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【贤者】之一:名医姜涛

【博主按】从今天起,我新开一个人物专栏,会轻松随意地,把我印象深刻、让我感佩、对我有帮助的人,写在这里。这只是我的私人印象,不代表公共判断。无意是非,只求真实。

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在安定医院结构复杂的新门诊楼,要找到姜涛不难——哪间诊室门口聚的人最多,还有保安站岗,姜涛就在哪里——这是一位患者告诉我的小窍门。

姜涛是安定医院最受欢迎的医生之一。每当他出诊,天不亮,就有许许多多来自全国各地的患者,齐刷刷地蹲守在他的诊室门外,这已成为安定医院一景。医界江湖有一个传说:只要你能堵到姜涛,诉说自己如何困窘哀苦,如何舟车劳顿,他心一软,没准就能加个号。因此,姜涛每天的病人越来越多,从三年前的六七十人,增加到现在的一百多;他的出诊时间,也从上午8点,持续到晚上8点。

中国有资质的精神科医生太少,只有2万多人;好的精神科医生,更是凤毛麟角,属“稀缺资源”。这是患者和医生共同的痛苦。患者想看一个好医生,经常一等一天,最后轮到自己的时间只有510分钟;医生则要连轴转,吃饭、上厕所的时间都一再压缩。

“哎哟,不行了,我已经不行了……”一次,谈起工作强度,姜涛对我直叹气,一脸的苦相。

话虽如此说,一个医生病人多,总是高兴的。“这是甜蜜的烦恼。”又一次,姜涛对我说,满脸笑容。

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“误打误撞”成了名医

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在患者的心目中,姜涛算个名医,但他本人认为纯属偶然。

1987年,姜涛参加高考。报志愿时,工农商医都报了,最后听任命运安排,上了哈尔滨医科大学。他自认为不具备学医的素质,大学时成绩一般,随大流,并无出色表现。

那时,学校的精神科教学很薄弱,附属于神经内科,结业都不用考试,姜涛对精神医学自然也是似懂非懂。纯属命运安排,1992年大学毕业时,北京市卫生局一纸派遣函,直接把他分配到安定医院。

当时的安定医院条件比现在差得多,社会地位也低。从1983年到1992年,整整10年,安定医院没来过本科生。人们以怪异的眼光看安定医院。卫生系统开会,台上问:“安定医院的来了没有?”下面就哄堂大笑。安定医院的职工打传呼机,对传呼台说,“请某某给安定医院某某回电话”,传呼台小姐就训斥:“别开玩笑!”这个人只好再三解释:“我真的是安定医院的!……”

毫无思想准备的姜涛,无可奈何地走进了安定医院的大门。他看到破落简陋的院落,一排排平房,“心里拔凉拔凉的”。他不安心,千方百计想调走,可惜没有门路,多方努力无果,只好死心塌地呆了下来。

能走的想尽办法走,剩下的临床医生不到50人。可是病人很多,因为没有更多的地方可去。光住院病人就有800多号人,一住就是好几个月。这在客观上给了姜涛实践的机会。他整天泡在病房,和病人混在一起。刚开始很糊涂,时间长了,慢慢摸索出一些规律。比如,什么样的病人,有什么样的症状;不同的病人,吃了各种药会有什么样的效果,等等。

最初几年,没有正规培训,也没有人带,怎么给人治病?姜涛说,他是“凭感觉来,治得乱七八糟的”,肯定也有过失误。“医术是在治病中练出来的,这是现实。”姜涛承认。

时光之水流淌到1997年,工作了5年的姜涛抓住一个机会:考取首都医科大学精神卫生专业的研究生,回炉学理论。

三年的脱产学习让姜涛获益良多,他把大学里学过的临床医学重新学了一遍,最后,“学通了,脑子清楚了”。

2000年,姜涛研究生毕业,回到安定医院。这回再上临床,感觉完全不一样,“融会贯通,脉络清晰,上了一个台阶。”

再后来,姜涛又去友谊医院进修一年,学的是神经内科。这一年收获也很大,“不管学哪一科,只要把病人当做一个整体,整体上就有提高,治病就有了把握。”

2000年底,姜涛当上安定医院8病区的主任,迄今已经15年。职位没变过,医术在逐渐提升。他估算,这些年总共看了3万多个病人。有经验总结,再看中外文献,“从诊疗理念,到对症状的理解,对病人的评估,都有了自己的体会和判断。”

慢慢地,姜涛成了病人口中的“名医”。

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我之病例

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我也是姜涛3万多病人中的一个。以我为例,亦可窥见姜涛医术之一斑。

2012年6月,我初次找到姜涛时,正处于人生的最低谷。此前5个月,我得了双相。当时,我自己及身边,没有一个人懂这种病。雪上加霜的是,我还被误诊为抑郁症。这不奇怪,也不罕见,因为双相情感障碍本来就很难识别。据临床统计,双相病人被确诊,往往需要58年。

不过,误诊毕竟耽误了病情。5个月的时间里,我的病情逐渐恶化,先是失去了工作能力,而后渐渐失去了生活能力,起不来床,走不动路,说不出话,几乎成了“亚木僵”状态。

经友人帮助,我抱着“死马当活马医”的心态,走进了姜涛的诊室。第一次见他,我对他并无好感,因为他看我的时间总共只有5分钟。他先瞥我一眼,一边听陪同的友人介绍情况,一边低头翻病历;看完病历,简单问了我几句话,我艰难地回答了几个字;他就写病历,开药方,再打印药方,最后把药方和病历朝我手里一塞,喊:“下一个!”

还没反应过来,我懵懵懂懂出了诊室,心想:“就这几分钟,能看好病?”

唯一让我印象深刻的是,他说话干脆利落,不模棱两可。他开的药方,把上一个医生的药全换了。友人问:“以前吃的药不吃了吗?”他一挥手,说:“停掉,它完全没用了!”

一周后复诊。我告诉他毫无效果。他依然什么也没问,凝神思考了一下,修改了药方,增加了一种药。我迟疑,对他说,说明书上写着副作用大,能不能不吃这么多药?他干脆利落地说:“你别管,把说明书扔了,照着吃!”

接下来两个多星期,极其煎熬。副作用集中显现,最困难的时候,走路踉踉跄跄,手抖得抓不住筷子,喉咙发不出声音。

转机在换药后的第19天出现。先是注意力恢复,能够集中精力半个小时做一件事;再是语言能力恢复,可以顺畅表达内心想法;再往后,兴趣恢复。记得第二天复诊,到了午饭时分,吃什么?我发现马路对面一家店面上写着“麻辣香锅”四个字,立刻产生了久违的食欲。我觉察到:药好像起效了。

下午,去看姜涛,感谢的话滔滔不绝。姜涛则一副见怪不怪、无动于衷的样子。也没修改药方,只是说:“就这么吃!”

当晚,情况急速好转,身体、精神完全恢复。兴高采烈、精神健旺,当夜彻夜不眠。第二天,一个朋友来访。看到我的样子,既惊且喜。立刻开车出去玩,登红螺寺。我毫不费力登顶,在山顶给姜涛发了短信,告知情况。

想不到,姜涛的回信,毫无悦色,就几个字:“到医院来让我看一眼。”

我没当回事,回信说:“好,本周六复诊我过来。”

姜涛立刻回信:“不行,立刻来。”

尽管觉得不必要,但出于感激之心,第二天,我还是去找了他。他只扫我一眼,就说:“你转相了。”然后埋下头开药方。

他停了几种药,又新开了几种药。我非常疑惑,舍不得这几种药,问他:“明明见效了,为什么要停?”他答:“你别管,照着吃!”

此后,我的用药就此固定下来,并逐渐进入减药和康复阶段。

这就是姜涛给我治病的完整过程。

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他的直觉

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服药见效后,我对姜涛的怀疑,瞬间转为无限崇拜。不过,我还是百思不得其解:三次加在一起,他看我的时间总共十几分钟,是凭什么诊断和开药的?他把我治好,是必然,还是误打误撞?

为了搞清这个问题,我开始走上研究抑郁症的漫漫长途。我先把他给我用的11种药,它们的化学结构、适应症、不良反应、毒理药理,挨个研究了一遍。因为是自学,遇到实在疑惑难解的问题,无人求教,只好乘复诊的机会问姜涛。

当然,最丰富生动的教材是我自己。我仔细回忆姜涛诊疗我的过程,反复揣摩每一个细节。其中,最让我好奇的是,在用药见效后,姜涛为什么不嫌麻烦,非要我去让他看一眼?他略略瞥了一眼,又能看到了什么?

有一天,我突然悟到,这大概就是一个好医生的直觉判断。也许在瞥我一眼的瞬间,他就整合了我的表情、动作等等蕴含的所有信息,立刻得出判断:我不是抑郁症,而是双相,且已经转相,必须立刻调整治疗方案。

大概过了半年,又一次去姜涛那复诊。问诊完毕,在他埋头开药方的时候,我鼓起勇气说:“姜大夫,我想占用您两分钟时间,说一下我对您治疗我的思路的理解,您看看对不对。”

不等他反应,我自顾自说下去:“您最初根据我治疗半年无效这个信息,猜测我有可能是双相,但不确定;又根据我当时的低动力状态,判断我是去甲肾上腺素不足。于是,先使用对去甲肾上腺素有强刺激作用的瑞波西汀,想把我从深度抑郁中提上来,同时试探一下是不是双相;而为了防止可能发生的转躁,又并用碳酸锂,以防不测。后来,药物突然起效,你看我好转这么快,就要我过来让你看一眼,确信我是双相,立刻停掉瑞波西汀,减半舍曲林,同时加上奥氮平压躁狂。为了稳定,又加上新型情绪稳定剂拉莫三嗪,以防止压躁太狠而转郁——这就是您对我的完整的用药逻辑。”

听到这里,姜涛停下笔,疲惫的脸庞抬了起来,用陌生的眼神盯着我看了一两秒钟,说:“是。”

从那以后,我再问姜涛问题,他就热心回答。我总是如获至宝,揣摩回味。实录一次微信对话如下:

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问:姜医生,我不明白,同一种药,不同的医生用,会有什么差别?是剂量的掌握?还是搭配?

答:这和患者本身的关系很大,与其服药时的内环境有关,包括其心理状态。他的身体状况没有明显改变的时候,或活力十足的时候,对于药的接受以及副反应方面就很好。例如躁狂时很多病人不觉得药物有多难受,抑郁时很多病人觉得药物很难接受。

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问:明白了。因此您用药比较大胆,而且经常联合用药?

答:有很多专家不认可我的观点,我的治疗是比较激进,希望病人尽快见效。当然也有过于激进导致病人耐受不好的情况。

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问:不过联合用药会不会有一个问题,就是无法判定是哪一种药起效,且副作用会互相激发?

答:你说的有一定道理,实际上任何一个药物都有它的治疗窗,就是血药浓度的高低范围。副反应更与其血药浓度的高低成相关性,只要合并用药不明显升高血药浓度,超过治疗窗的上限,是可以估算出哪个药在起效,哪个药在增效,何时会出现副反应。

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上述对话中,姜涛提出了一个“治疗窗”的概念。我反复揣摩,终于悟到其真义:一种复杂的精神疾病,如果合并多种症状,加之患者本人个体情况复杂,其治疗的时间和空间就会被限定——这就是“治疗窗”。

一般来说,单一病症的治疗窗口较大,随便怎么治都能见效;而病症每复杂一分,治疗窗口就缩小一分;复杂到一定程度,有限的窗口就会被横七竖八的木条遮蔽,且时刻在发生变化。一个精神科医生的高下之分,就在于他能否把握这个稍纵即逝的时机,把药物投进窗口。

可惜姜涛不是理论家,说不出更多的道理。他自称自己靠的是直觉。他说:“看的病人多了,心里就把病人分成许多种类型;看到一个新病人,他的表情、眼神、语言速度、灵活能力,就能把他归到某一类;再结合其他相似患者的临床经验,就能形成基本准确的判断。”

话虽如此说,一个临床医生,要从理论上升到经验,从经验再上升到直觉,谈何容易!

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又一病例

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某日,同事介绍一个20岁的女孩来找我。同事说,这个姑娘在北京一个名牌大学读书,成绩优秀,阳光灿烂,但只有她妈妈知道她郁郁寡欢,孤独而怪癖。不久前,妈妈发现孩子偶尔暴饮暴食,吃得狂吐,一连几个小时大哭不止,才发觉不对劲。

和这个女孩聊过,我判断她是“微笑型抑郁症”。表面上,她脸上总挂着微笑,但内心极度痛苦、压抑、忧愁和悲哀。她不愿放弃形象和尊严去求助和倾诉,只能用暴饮暴食来发泄生理和内心的痛苦。每次,都吃到吐,吐完心里好像好受些;但两三天后,又来重复一次,恶性循环。

我带她去找姜涛,诊断为双相。

这超出了我的判断,我大惑不解。据孩子的叙述,她患病5年来,从未有过躁狂或者轻躁狂的经历。

姜涛为我作了解释:一、她有家族遗传史,多为双相;二、20岁以下的青少年发病,多为双相;三、暴饮暴食,属于进食障碍,多为双相的伴生症状,提示双相。

开药如下:劳拉西泮、德巴金、碳酸锂、百忧解、阿立哌唑、苯海索。其中,劳拉是抗焦虑药;德巴金、碳酸锂是情绪稳定剂;百忧解是老牌抗抑郁药;阿立哌唑主治精神分裂症,有压狂躁的作用;苯海索又称安坦,作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路,用来缓解前述药物有可能带来的震颤副作用。

对如此用药,我有疑惑。因为百忧解是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,药效较好,但有较强的转躁作用。为何选用它?

后来,姜涛为我作了解释:女孩当下最严重的症状是饮食障碍,同时共病双相。当务之急是遏制暴饮暴食。而暴饮暴食属于强迫,百忧解是治疗强迫的首选药物。因此,尽管百忧解有转躁作用,但也只能冒险选用;而为了对付转躁,则以德巴金和碳酸锂两种情绪稳定剂平衡之。为了保险,最后再用抗精神分裂症药物阿力哌唑来镇压可能出现的狂躁。

这又是一个完整的用药逻辑。坚持用药后,女孩逐渐好转。

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“我只是会看病”

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和姜涛断断续续交流着,我对精神医学的兴趣越来越浓厚。有一段时间,我甚至会在每周六姜涛出诊那天,赶到安定医院他的诊室,旁听他看病,增加实际经验。

那时,安定医院的新楼还没有盖起来,他的诊室破旧简陋,身边总是挤满了病人和家属。空气浑浊,乱糟糟一片。他无动于衷,从不驱赶。

如今,在安定医院宽敞明亮、管理规范的新门诊楼,这样的场景已经不可能看到了。因为要尊重患者隐私,所有无关人等都被挡在诊室门外。但逝去的这一幕给我留下很深印象,让我觉得温馨。从患者角度,我更喜欢昔日的旧诊室,而不是现在这个宽敞明亮、但却有些冷冰冰的新诊室。

我亲眼看到,有一次,一位躁狂病人就诊时病情发作,大喊大叫,冲上去要打姜涛,被两个亲友拼命拦住。三个人扭打在一起,“轰”地一声,病人被压在地上。这一切,姜涛习以为常,不躲不闪,只是疲倦地抬起头,透过人缝看了他们一眼,说了三个字:“别磕着。”

当然,人上一百,形形色色,也有患者不喜欢姜涛。比如,一位患者投诉姜涛“态度不好”,因为有一次问诊时,姜涛打断了他的话,说:“别说没用的,捡重要的说!”让这位患者很受伤。

尽管如此,我还是认定姜涛是一位好医生。他不仅医术高超,而且医德好。这医德不只是指态度和蔼、不怕苦不怕累之类,更可贵的是敢于担当。在当今医患关系恶劣的情况下,很多医生为求自保,以不出事为原则,放弃责任,选择稳妥治疗方法,而不管疗效如何。姜涛敢于负责,能够从患者利益出发,选择最适合患者的治疗组合,而不惜为之承担风险。 这是更高贵的医德。

我好几次诚恳地对他说,作为名医,他的实践经验是非常宝贵的,希望他能抽一些时间,记录自己的典型案例,上升为理论,对社会更有贡献。

“谈不上,谈不上,”姜涛连连摆手,说:“我哪算名医?名医得会写论文,会讲课,有科研成果。我什么也不会。”

“那你总有长处吧?”我说。

“我只是会看病。我还是多看几个病人吧,这就是我对社会的贡献。”他说。

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