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【心理学笔记】之十一:关于心理咨询治疗技术的问答

【博主按】友人王骏,一线资深心理工作者。执业多年,广有经验。我们时常切磋,务实不务虚。近日对他做了个访谈,集中指向心理咨询治疗中的技术性问题,或许对感兴趣的朋友们有用。

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心理技术对心理疾病有多大作用? 

笔者:现在社会上对于心理咨询治疗技术干预心理疾病的效果,夸大和贬低两种情况都有。作为行业资深人士,你觉得其适用范围是什么?

王骏:心理咨询技术只擅长干预处理外源性,即由压力刺激造成的心理问题和疾病。对内源遗传导致的心理疾病作用不大,但可以进行精神支持和情绪疏导。人得病了,躯体痛苦,心情也不好,经常是全家同时痛苦。心理陪护和疏导对此是有一定缓解作用的。 

不过,即使是外源性的心理疾病,如果已经形成器质病变,也得先用药治疗。因为所谓外源、内源,本身是有争议的。外源也有一定的内源成分,有时候很难弄清楚到底是外源刺激的结果,还是内源因素本来恰好一个外在诱发条件下引发了疾病。  

有的人在短期内承受了非常大的压力,或长期受压力刺激慢性折磨,最终出现心理疾病,这大概可以判断成外源。但外在压力刺激也并非一定会造成心理疾病,有时候也会产生生理疾病,比如心脏病、高血压、胃病、肿瘤等,包括各种内分泌疾病。

 能否这么理解:在压力刺激下,个体哪一部分先天脆弱,哪部分就先发病。这是跳出心理治疗的角度来看的。打个比方,一个心脏病患者,和一个腿部肌腱断裂过的人做激烈运动,保证一个是心脏病发作,一个将再次肌腱断裂。

 

笔者:具体到抑郁症和双相情感障碍,必须用药吗?  

王骏:这要具体问题具体分析,要看疾病的严重程度。如果是双相,或是抑郁症到了中后期,患者存在自杀风险,那就需要用药。目前的心理技术对这二者的短期治疗效果不明显,尤其是双相,几乎见不到成功的案例;中长期心理治疗的时间是半年到几年,甚至十几年,在国内心理治疗没有医保的情况下,很少患者能坚持这么久。  

单相抑郁症有一定的自愈性,一部分患者只要脱离了恶劣、疲累的环境,拥有精神支持,能够宣泄负面情绪,自身的免疫就会起作用,慢慢自然恢复。是长期陪护起的作用,还是心理医生的治愈作用,很难弄清楚。甚至有的患者没任何求助,慢慢也熬过来了。

 

笔者:就是说,病得重,就要药物治疗,不那么重,就可以用心理治疗? 

王骏:那也不是。症状的严重程度,和治疗的困难程度不一定相符合。 

举两个例子:我在初学时接待过一个患者,女,30多岁,已经抑郁了几个月,思维有一定程度僵化,自己以前做的报表看不懂,没法正常工作,自杀想法频繁。从症状上看,至少是中度偏重。我跟他谈了两次,每次两个多小时。当时我不懂任何心理技术,仅是精神支持和情绪疏导,纠正了一些负面认知。记得第二次谈话完毕后,患者拉开窗帘,打开窗户,意外地发现远方的景物变得非常清晰,而患病期间是模糊的。之后打电话来说症状消除了很多,可以正常上班了。我感叹自己运气好,和对方的良好的免疫体质。 

再一个例子:在从事心理行业七八年后,我接待过一个轻度抑郁患者,心境一直低落,但读书,工作的社会功能正常,没自杀念头。我给对方辅导了2个月,各种技术,认知领悟、修复创伤、“内在小孩”技术、家庭关系等等,最后对方改善并不大。 

也许是我的业务不精通,或是我这个人、我使用的心理技术不适合匹配他。也许疾病是原发性的,等等,其他未知的原因,说不好。 

心理疾病很难用检测生物疾病的方式,比如抽血化验等等,来检查病变的存在。高清PECT脑影像能看到严重抑郁症的脑器质病变,轻度的看不清楚。 

 

笔者:第二个案例治疗效果不好,是不是因为他的情绪没有得到宣泄? 

王骏:应该有一定关联。但他呆在自己的世界不愿意交流,萎靡不振,催眠也找不出较大情绪波动的事件。说话翻来覆去,就这么几点意思:问他到底想不想从这种状态下出来?楞了一下,说现在得了病没法出来,要出来得先好病。就这么一个思维死循环。有几次难得让他产生点愉悦的心态,过两天再来的时候又打回原形。相处了两个月,觉得我看不好,不来了。也许花上更长的时间,可能会慢慢好起来,但只是也许。 

而且患者和患者不一样。有的患者把情绪宣泄了,症状就缓解;有的即使缓解的力度很大,症状还是反复得厉害。有的患者也许是侧重器质方面的问题,导致反复焦虑和转抑郁。  

有句话说:能治好的病人和治不好的病人,数量一样多。我认为分三部分:一部分能缓解十之八九的症状;一部分只能缓解一半;一部分缓解程度很低,可能终身要靠药物维持。越难治疗的,往往原发性质越严重。越专业的医生,后两者缓解治愈的概率越大。

 

心理咨询如何取得效果? 

笔者:接下来的问者题是:心理技术的作用机理是什么?它在现实中如何取得效果? 

王骏:几乎所有的心理工作都需要建立信任关系、情绪疏导、创伤修复、不良认知和行为机制改变、家庭关系调整等。区别在于治疗师能力越丰富,对上述几方面干预越深。包括对不同的疾病症状的熟悉程度。 

例如,严重的心理创伤,肯定不是常规心理疏导和精神支持能改变的。治疗师是否具备高超的创伤治疗能力,类似普通外科医生和外科专家的区别。心理创伤分为两类:自我愈合;没有愈合而处于封闭淤积状态。后者才需要治疗。创伤的治疗并非直接展示和摘除,而是有类似手术前的麻醉过程,运作非常复杂。并且,非常严重的心理创伤是需要药物治疗的。例如地震灾区的灾民的创伤后应激障碍,往往是精神科医生、心理咨询师、社工,三位一体,同步协作。 

 

笔者:我认为,发现自己认知扭曲相对容易,改变认知扭曲很难。这有什么好办法? 

王骏:发现扭曲的方式是自省,也可以靠别人指点出来。改变的方式就差别大了。有逐步自省;有体验式认知;有时候需要心理老师来帮助操作。人是惰性动物,有时候就得旁边有人守着。而且,人的认知、行为、习惯机制往往整合成一个小系统,这里试图改变,那边给你整回去。要破掉,得给出整体规划。这个能力往往来访者不具备。

笔者:这些年来,心理分析流派和认知行为流派,在实际治疗地位此消彼长,如何认识这个变化和评论这两大流派? 

王骏:认知行为流派擅长通过短期治疗改变症状,比如恐惧症、强迫症、抑郁症、焦虑症等,这方面有很多医疗论文数据;精神分析擅长做长期人格成长,分析调整家庭关系。在改变疾病症状方面,主要靠来访者自身达到痊愈,效果来得慢。但精神分析对咨询治疗师的共情敏感度、分析力、观察力的训练,起到重大作用。10个咨询治疗师里面,至少5个在长期学习使用精神分析,因此有精神分析占据半壁江山一说。 

总体上说,各个流派的功能整合是今后心理咨询治疗行业的大道。

 

笔者:对心理咨询治疗来说,患者对意识的信任至关重要。为什么患者的信任能对治疗起到巨大的作用?机理是什么? 

王骏: 建立信任关系是心理工作第一个步骤。就像上楼梯的第一个台阶。 

建立信任关系,最重要的一点是安全感。之前我是处在恶劣的环境里面,一直压抑着。只有我跟你在一起感到安全,你营造了一个温暖、人性化的环境接纳我,我才敢把内心的秘密告诉你,才能够顺利宣泄负面情感,获得精神支持,才有后续的工作。尤其是未成年人,若没建立好信任,几乎没有下一步治疗的余地。成年人即使不太信任,本着对自己健康负责的心态,也会进行一定试探的配合。一小部分来访者仅靠精神支持和情感宣泄就能症状缓解。 

影响建立信任关系也存在一些障碍。一是性别和年龄的适应差异,若女性当事人遭遇性侵犯,治疗师同样是女性才相对适合;若双方年龄差异较大,尤其是来访者年龄比治疗师大很多,信任关系则难建立。 

其次是技术的差异。有的来访者对治疗师的某些技术不适应,自然不相信其能力。 

三是文化水平的对等。相同的文化背景才能进行顺利的沟通,这有不同社会层面、年龄段、不同地域的文化差异。 

四是人格魅力差异。又称为气场,若来访者为治疗师的人格魅力所吸引,后面的工作开展容易得多。这有光环效应的存在。有的来访者对治疗师的形象、地方口音等较为挑剔,这种不适应会导致没有效果。 

当然并非所有的流派都需要建立关系。单纯的行为疗法就不怎么需要。例如治疗恐高、恐猫恐狗等等。家庭系统排列更不需要,和全体观众做个几分钟热身即可。

 

笔者:“建立关系”这一块,其实也是心理治疗的一部分,你在实践中有哪些方法? 

王骏:我常用的是绘画、催眠、意向对话等一些简单技术,在几分钟内让来访者感到神奇。凭纸面上的几个简单的线条,脑子里面的几个图像,就能说出他们的一些思维状态,或是无需解释分析,直接让来访者的内心感到舒适。当来访者在几分钟内就感觉到症状在良性变化,自然会增加信任度。

 

笔者:这似乎很神奇。能否举例?画什么样的线条?对应什么图像? 

王骏:画图是“房树人”技术。只要来访者简单随意勾出几笔,房子、树木、人,就可以大致推测出来访者目前的心理状态、个性。这属于投射测验。把人的一部分内心投射在纸张上。网上这方面的资料非常多,很多人都是自学。 

后者则是催眠和意像对话技术的一些简单技术。先预设个场景,让来访者想象。不同的来访者想象出的画面有很大的差异。这个过程中,不断提示来访者,如何逐步修改它们,来访者会感觉到身体头脑逐步变得非常轻松舒适。

 

心理治疗各种流派需要整合 

笔者:我认为,很多心理学门派,它的逻辑,只是一个猜想,到底是不是真实的?不能确定。既然如此,我们给患者治疗,不应该陷于一个门派,应该是拿来主义,什么好用就用什么,尤其不能排斥、攻击其他流派。你同意吗?  

王骏:这涉及如何整合各个流派技术,用于实践。包括一些无意识治疗流派,其具体运作过程也可以逐步讲清楚,用于整合。 

说个案例:有个来访者,在职场中交往能力差,有社交恐惧。经追溯查找,这和他有个严厉的父亲有很大关联。我在催眠中,让他和父亲逐步拉近距离,通过各种互动、对话,慢慢消除与他童年成长期的恐惧记忆相关联的条件反射机制。这是在催眠中实施行为疗法、体验式认知。 

同样,对于恐猫、狗等恐惧症,也可以采取相同的方式来互动、脱敏。催眠师可以任意制造这些场景。

 

笔者:直接跟他父亲谈,让他们父子互动不是更好? 

王骏:在现实中有困难。有的家长有不良瘾好,酗酒、赌博,有的甚至在坐牢,或已经去世,很难互动。许多家长年龄大了,文化素质低,不相信心理学,认为小孩找心理医生是吃多了撑的,没事找抽,被医骗忽悠。试图说服家长来配合,要付出更多的努力,还不一定有结果。 

家庭系统排列流派在运作的时候,还专门有要求:舞台上的父母只能用观众来替代,不能让亲生父母上场。或是排列将近结束的时候,才让父母上场。 

若来访者已经成年,脱离了原生家庭,独立生活,要去掉的是早期的不良记忆、认知,以及一部分错误的条件反射机制(行为习惯),不一定需要家长参与。 

家庭系统排列应该属于家庭治疗的范围,它还能排列企业系统。里面有角色扮演的元素,但却不是心理剧这种预先编排模式,而是一切自然运作,让“家庭能量场”的力量作用到舞台上的每个人。 

 

笔者:如果家长很开明,愿意接受新生事物呢? 

王骏:那当然更好,这是治疗的一个维度。

 

笔者:刚才你提到“无意识治疗流派”,具体指什么? 

王骏:催眠、意像对话,绘画、沙盘、家排,都属于无意识治疗流派。在非理智的状态下运作。来访者往往弄不明白自己是如何恢复的,也不需要让他们知道。 

例如,来访者是中学男生,家教非常严厉,缺乏正常的异性交往,导致严重的性压抑。在意象对话的过程中,意象师让他想象一只蜜蜂在花园里面,突破重重阻碍,最后成功采到花蜜。在人的内心的隐喻投射中,采花的蜜蜂可以用来象征男人(古代小说中就有“采花贼”一词),花朵可以用来象征女性生殖器,采花蜜象征性交,性能量的宣泄。最后该男生一身轻松地离开了,虽然他从头至尾不知道发生了什么,只知道自己和心理老师一起编排了个童话故事。这种故事也无需跟他解释。因为一解释就跑到理智上去了,然后会遭遇道德伦理的冲突。这类技术可以很好地绕开家教伦理,等孩子成人后,这种伦理约束也自然解除。

 此外,沙盘和绘画治疗是把来访者的负面记忆影像,从脑海里面迁移到沙盘上、纸张上来进行改变;心理剧是把它们搬到现实舞台上,进行场景再现和修复。这些技术,可以认为是认知和行为的多重组合和提升。

 

笔者:你根据个人实践,帮我对常用心理咨询和门派做一个简单评述吧。 

王骏:目前心理技术门派大约有几百种,基本上就这么几大类:认知分析类、行为类;催眠和意向对话类、沙盘治疗、绘画治疗;家庭治疗类;以及一些物理疗法,例如肌肉放松技术,呼吸技术。 

认知与行为,在具体治疗过程中,两者往往很难区分开来。认知有单纯语言类的沟通和体验式认知两种。例如,爸爸告诉乱花钱的孩子,自己做生意赚钱多么不容易,孩子可能不太明白。若家长带孩子去生意场,亲眼看见客户是如何刁难自己的爸爸;要结一笔账,如何一趟趟跑客户都拿不到钱,这种体验式的认知对孩子的触动相当大。这里面就有行为疗法的元素。认知和行为往往是同时运作的。 

认知与分析往往也难以区分。比如一个女性抑郁症案例,她受到多重打击后,产生了“自己命苦,总是被遗弃,活着没意思”的错误理念,无论怎么分析,最终的目的,肯定是要让她改变这个错误认知,让思维开阔,获得人格成长。认知改变有浅度和深度的区分,语言类的认知改变较浅,图像场景、行为体验式的认知改变较深。 

人格成长,是一切心理与教育成长的最终目的,不限制在某个心理流派。 

森田疗法,以我的经验看,也属于行为疗法,采取的是消极行为(不作为)的理念和方式,对强迫症和焦虑症症状持接纳的态度,顺其自然一段时间,症状自然消除。当症状逐步消除的时候,人的许多不良认知也会同步改变。 

催眠与意向对话有很多类似之处。都是进入半睡眠的状态,区别是深度和广度。催眠的深度更深,意向对话的广度更广。二者用于心理工作,一个是调出来访者相对真实的浅层、深层记忆,进行场景再现和修复,进行再认知;后者则是利用“类似即就是”的原理,产生性质类似的童话场景(例如被人伤害过,在意像场景里面,害人者变成大灰狼的形象),再进行修复。若是意向对话做得较深,二者就没多大区别了。    

催眠和意像,二者都有一定的生物修复功能。催眠关闭痛觉的功能,对有躯体化症状的案例有一定的改善。

 

笔者:这次访谈就到这里,感谢王骏老师。 

王骏:谢谢。

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