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【对话名医】姚贵忠:康复是患者毕生的功课

姚贵忠,北京大学第六医院副院长,医学博士,主任医师。长期从事各类精神疾病的临床诊疗、社会心理康复、家庭干预以及社区防治的实践与研究。近日,笔者就抑郁症患者的康复问题专访姚医生,以下是访谈内容的整理。

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 康复意味着患者回归社会

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张进:姚大夫,在国内精神科医生中,您总是特别强调“康复”这个概念。请问治疗抑郁症,患者的社会心理康复有什么样的重要性?
 
姚贵忠:
抑郁症的治疗,有“临床治愈”和“彻底治愈”两个概念。所谓“临床治愈”,是指解除症状,让患者不那么痛苦;而“彻底治愈”,则是指患者获得正常的生活、工作功能,从而成功地回归社会。
 
一般来说,临床治愈是彻底治愈的前提和条件。没有临床治愈,谈不上彻底治愈。但从临床治愈到彻底治愈,还有很长很长的路要走。后者就可以理解为康复。所以说,康复是精神疾病患者毕生的功课。
 
 
张进:为什么康复这么困难?
 
姚贵忠:
这涉及对抑郁症这种疾病的理解。到目前为止,人类对抑郁症的病因还没有非常确定的说法。一般认为有三大致病因素:生物因素、心理因素、社会因素。遗传属于生物因素,有可能导致神经递质改变;个性则是心理因素和社会因素交互作用的结果。
 
有鉴于此,抑郁症治疗一定要药物治疗和心理治疗并重。轻度抑郁症可以不吃药,有的人外因明显,如果外在刺激去除,再通过心理治疗甚至自我调整,慢慢就缓解了。
 
但也有很多患者,无论怎么用药,无论怎么进行心理治疗,也也看不到效果。怎么办?这就要引入“康复”这个概念。
 
康复是一个过程,很多人觉得它是后期的事情,这是不对的。从病的治疗上看,康复是一个理念,着重功能的恢复。有的患者,明明病已经好得差不多了,但什么都不能干,这之中很可能有心理的因素。
 
所以,康复就是让病人恢复正常的社会生活。临床治疗,主要靠药物干预。而康复则是药物治疗、心理治疗。患者只要从重度走出来,虽然还有症状,就可以进入康复期了。也有的患者,临床治愈后希望去工作,但单位的岗位已经失去了。这就要呼吁社会,理解抑郁症,给患者提供机会。
 
 
张进:重度抑郁症患者不能进行康复治疗吗?
 
姚贵忠:
重度抑郁症患者,有的连语言交流都困难,有的还会有一些妄想。这时候还不具备进行康复治疗的条件。

 
张进:有些患者,什么也不能干 ,不愿意起床,不愿意洗澡,那属于重度吗?
 
姚贵忠:
有些属于重度,有些属于精分。也有的只是懒散。如果是后者,就需要进行康复训练。
 
循序渐进,逐步达到目标。

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张进:如何进行康复训练?
 
姚贵忠:
我现在比较认同的是认知行为疗法。一是怎么看待疾病,二是如何看待自己。从这两方面进行调整。
 
认知疗法和思想工作不同。这不是简单的反思。不是站在道德的角度,提高道德修养。认知疗法只讲适应社会。前提是要能够获得快乐,恢复社会功能。
 
关于行为治疗,我们只是指导患者,在康复期需要注意哪些问题。比如运动疗法,有研究认为,运动可以增加大脑神经递质的活性。
 
 
张进:不过很多患者不愿意运动,这可以强制吗?
 
姚贵忠:
我觉得抑郁症患者不能太闲着。要累一点,不然多巴胺释放不够。当然也不能过度。
 
我觉得,可以让患者进行有半娱乐性的锻炼。这比自己一个人锻炼好。半娱乐性锻炼有一定的竞争,还能够带来人际交流。抑郁症患者在这方面是欠缺的,要帮助患者建立人际交往圈子。把运动和个人兴趣结合起来,是一举两得乃至多得。
 
只要是自己喜欢的运动,患者就不会觉得太累,也便于能够坚持下去。
 
 
张进:您平常是如何进行康复训练的?
 
姚贵忠:
康复疗法,最重要的是建立信任关系。重在持之以恒,不断推动患者朝前走。
 
在具体实践中,我会开一个“康复处方”。这可以细化为很多步骤。
 
第一步,评估病情、评估资源。看一看,患者有哪些可用的资源,有哪些优势和劣势。
 
第二步:三方会谈,即患者、家属和医生坐在一起,告诉患者,他有哪些资源,下一步应该做什么。
 
第三步,制定具体的康复计划。这个计划,要具体、可操作、可检查。比如一个患者,不愿意运动,那就从简单的做起,每天散步10分钟。把这记在病历上,下次检查执行的情况。也不用太勉强。如果他执行不了,没关系,下次调整;如果做得很好,下次就增加强度。随患者的情况不断调整。
 
 
张进:具体到操作中,要掌握什么原则?
 
姚贵忠:
我掌握的原则是,循序渐进。康复处方上最多提三条,一定要非常具体、可操作、可检查。
 
比如,有的患者懒散。于是,通过协商,引导患者承诺做一些事情。不强迫,一定是自愿的。做饭不行,买菜;买菜不行,洗碗;洗碗不行,只洗自己的碗;一周三次不行,一周一次行不行?就这样协商,不能强加于他。
 
康复是一个成长的过程。没有几个疗程这个概念。患者自己在成长,是二次成长。你得了病,有些功能会退化。于是要重新成长。
 
给患者列一个目标。从近期目标到远期目标,都可以列出来。问患者,这是你现在要解决的问题吗?。每天念报纸行不行?如果你能大声朗读,你就有信心了。接着就可以设定更大一些目标。把大的目标切成一个一个小的目标。
 
 
张进:抑郁症患者一般都恐惧社交,也是最难改善的。
 
姚贵忠:
这就要具体分析:如果患者社交有困难,他是在哪一步有问题有困难?可以把社交分成几个小的步骤:第一步,接收信息;第二步,表达信息;第三步,交互信息,人家说一句你就说一句;第四步,适应环境。四个步骤,越来越难。
 
具体到第二个步骤,表达信息。这又可以分成很多层面逐步恢复。
 
首先是朗读,这个相对容易些;第二步是复述,重复一遍,这比朗读要难;第三步是重构,我说一段话,你来总结;第四步,最难的,是自发的言语。患者开始产生想法,要把它说出来,还要考虑先后顺序如何把握。就这样一步一步训练
 
 
家属应如何提供支持?
 
张进: 患者家属在康复训练中,应该怎么做?
 
姚贵忠:
家庭提供支持,对于患者的康复非常重要。
 
首先要区分患者的轻、中、重程度。对重度,以陪伴为主,减少说教,不做思想工作。默默的陪伴,有需要时就提供帮助。不要提指导性的意见。
 
对患者轻度患者,你要了解他想要什么。可以谈得比较深入,但你重在倾听。切忌以社会的标准去要求他。在他需要的时候,帮助他理清思路,把想法转化为行动。
 
比如,患者想听歌,就鼓励他去做。后来他听到自己点的歌被播放,就会有成功感。就这样循序渐进,把目标化作一个一个小的步骤,每个步骤都能给患者提供成功的感觉,再做下一步。是推,而不是拉。
 
 
张进:最后一个问题,康复训练阶段需要用药吗?
 
姚贵忠:
当然,有的患者,终生都需要服药。
 
抑郁症患者的用药比较复杂,比较难掌握。这是因为对于抑郁症的病因还有很多方面看不清楚。
 
比如,都说抑郁症的生化本质是神经递质失衡。但神经递质有很多种,彼此会交互作用。是不是抑郁症一定是神经递质分泌不足?不一定。神经递质多了,并不代表不发病,低了也不代表一定发病。它有一个平衡的作用。而且每种递质还有不同的亚型。所以非常复杂。
 
用药还要区分双相和单相。双相比单相难治,主要是不稳定。而且所用的药,又会造成药源性效果。好多病人是双相,用抗抑郁药控制住了,应该停药,但不敢停。因此把握火候很重要。
 
对于抑郁症药物治疗,目前只是对症治疗。什么时候能够做到对因治疗?尚不确定,这需要医学界的共同努力。

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