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【对话名医】喻东山谈精神疾病诊断与用药

【博主按】 56岁的喻东山是南京脑科医院主任医师,在患者中享有很好的口碑,又是一位研究型医生,著有三本实用型业务专著(《精神病症状学》、《精神科合理用药手册》、《临床精神疾病治疗手册》),对医生有重要的参考价值。 

我久闻喻医生大名,惜乎无缘相见。不久前回南京休假,提出采访请求,他欣然应允。采访从上午10时开始,彼此谈兴甚浓,一直谈到下午2点半才结束。所谈内容丰富,在此尽可能按原貌整理出来,供大家参考。

  

追求诊断和治疗的个性化 

张进:喻医生,听很多患者说,您看病神出鬼没,不按规矩来,但效果很好。能谈一谈这是为什么吗? 

喻东山:我想大家说的这个“规矩”,是指我们精神科的治疗指南。这是很多专家精心做出来的,非常有用,但到了基层,很难简单对照,一一照搬。 

谈到治疗,就要谈到疾病机制。如果你搞不清疾病机制,那就只能按照治疗指南选药,这个药不好使,就换一个,也能把患者治好,但要说道理,你就说不清。这么一来,看病好像是在执法,出了问题,由法负责。这么干下去,会很沉闷,一点趣味都没有。相反,你搞清楚疾病机制,选药就心里有底,选药就自然有了个性。 

我们对疾病机制的知识积累,不能满足于教科书上已经讲的内容,要从杂志上不断跟踪新进展。这些新进展并不都是我们需要的内容,有一个沙里淘金的甄别过程。甄别原则是:疾病机制与药理机制要能对得上,这个机制才被留下来,对不上的就把它扔掉,因为它没用啊!扔掉没用的家具,为的是腾出家庭空间;扔掉没用的知识,是为了节省记忆空间。这样, 你就主动了,有用的知识成了可应用的货币,没用的知识当做垃圾扔掉;你有的是摄取的快感,没有的是记忆的负担。 

把话说回来,疾病机制和药理机制都要搞明白,而且能衔接得上,用药心里就有底了。 

 

张进:能结合实际具体谈谈吗? 

喻东山:比如说,五羟色胺是迟钝情感的,如果五羟色胺浓度低,患者情感就会过度敏感。遇到担心的事情,就过度焦虑;遇到悲伤的事情,就过度抑郁;遇到害怕的事情,就过度恐惧。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)能增加五羟色胺能传导,可以治疗焦虑、抑郁、恐怖。 

五羟色胺再摄取抑制剂有6种(俗称“六朵金花”),用哪一种治疗抑郁是需要选择的。抑郁症可分成焦虑性抑郁和阻滞性抑郁。焦虑性抑郁是以烦为主,阻滞性抑郁是以懒为主。阻滞性抑郁可选百优解,因为它能增加动力,增加觉醒度,但有可能引起失眠,使患者更烦躁,故不能用于焦虑性抑郁。如果患者不能耐受百优解,可以用舍曲林,比较温和一些,它能增加多巴胺,增加动力,不瞌睡,对生活影响较小。 

如果用百忧解还拿不下来,可以选文拉法辛;次之度洛西汀;再不行,可考虑联合少量舒必利,激活情感。 

如果是焦虑型抑郁,意味着患者过度觉醒。焦虑经常伴发失眠,在五羟色胺再摄取抑制剂中,帕罗西汀最适合,它用于焦虑性抑郁比较好。如果患者焦虑、失眠严重,就用帕罗西汀联用氯硝西泮,一般当天焦虑和失眠就能改善。等帕罗西汀见效后,如果患者嗜睡,就减氯硝西泮;如果不嗜睡,就继续联用。但对焦虑性抑郁,不能单用氯硝西泮治疗。氯硝西泮虽然改善焦虑和失眠,但可恶化抑郁。 

帕罗西汀可以联合奥氮平,既抗焦虑,又抗抑郁,还抗失眠。不过奥氮平不是一线用药,它是抗精神病药,用于抗抑郁时,得在其他药物拿不下来时再用。

  

张进:把疾病机制和药理机制搞清楚,是不是有助于灵活应用? 

喻东山:如果我们能把药性搞清楚,药物种类越多,选择余地就越大。开始脑子还会过一过原理,后来熟悉了,原理就退入意识的边缘,好像是在凭直觉用药。假如对着书看病,只要是抑郁症,就用百优解,那就太僵死了,一点味道都没有了。 

我们谈一个灵活应用的例子。例如,选择性五羟色胺再摄取抑制剂能增加五羟色胺能迟钝情感,同时也会抑制性功能。所以面对精神分裂症缓解后的性欲减退,我有可能选用赛庚啶。它虽是皮肤科用药,但具有抗五羟色胺能,可以敏化情感,从而提高被抑制的性欲。 

当然,你不能把它用来治疗选择性五羟色胺再摄取抑制剂的性功能抑制,因为它治疗性功能抑制的同时,也抵消了抗抑郁的疗效。 

 

联合用药的“法”与“度” 

张进:我看您是比较喜欢联合用药的。 

喻东山:不能说我喜欢联合用药。这不是癖好,而是需要这么用。每一种联合用药,我们都应当能说出道理。 

例如,艾司西酞普兰与安非他酮联合,艾司西酞普兰增加五羟色胺能,安非他酮增加去甲肾上腺素和多巴胺能,正好治疗抑郁症的五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺能低下,这种联合是有道理的。 

又如,患者是强迫症,用40毫克百优解和200毫克兰释都有效。可是,百优解让该患者失眠;兰释又让该患者嗜睡。那就两种药联用,剂量都少一点。即早上20毫克的百优解,晚上100毫克兰释,这样既抗强迫,又避免失眠和嗜睡问题。 

说到不能联合的例子,西酞普兰和艾司西酞普兰就不能联合。它们都是只增加五羟色胺能,如果联合起来,不等于是一种药物的纯加量吗?这种联合就没有意义。 

 

张进:如果联合用药,剂量怎么掌握? 

喻东山:联合用药需要遵法,这个“法”就是不超过药物的最高治疗量。 

我掌握一个原则:两种药物,如果它们是有同类机制的,联用总量不超过1。比如,百优解的最高治疗量是60毫克,我用20毫克,是最高治疗量的三分之一;兰释的最高治疗量是300毫克,我用100毫克,也是最高治疗量的三分之一。两个三分之一加在一起是三分之二,不超过1。如果超过1,就超过了最高治疗量,会有发生五羟色胺综合征的危险性。 

如果不是同类的药,就不受这个限制。比如安非他酮,是增加去甲肾上腺素和多巴胺的,艾司西酞普兰是增加五羟色胺的,这两个药不是同类药,都可以各自用到治疗量,不怕超量。 

总之,凡是联合用药,都要讲得出理由。不以单用药高级还是联合用药高级来区分,也不以喜欢用哪个或不喜欢用哪个来区分,一切都以疗效好、副反应小、经济代价小为原则。 

联合用药要有充分的理由,而不是无目的的乱用。 

 

熟悉药性,熟悉患者 

张进:以上您谈的很专业,能不能就精神疾病的诊断和用药,作一些简明扼要的概括? 

喻东山:先说诊断。我觉得,医生平常心里要有疾病的储备知识,在聆听患者自述时,当你察觉到有哪一方面疾病的蛛丝马迹,或要排除哪一方面疾病时,就会主动追问患者。收集病史,刚开始是医生被动地听,后来是医生主动地问。患者不要怪医生没有耐心听你讲下去,医生因为有了头绪,才主动开口问的。医生不是要了解每一个细节,而是要了解对诊断有意义的细节。

 比如,双相障碍与精神分裂症有交差的部分。幻觉、妄想是分裂症状;情绪高和情绪低是情感症状。如果两者都有,怎么诊断?那就要看哪个严重、哪个时间长。时间长的症状可能更为重要,哪个时间长诊断哪一个。 

例如,一患者曾幻听三个月,经治疗缓解,诊断精神分裂症,药物维持。8年来遇到不顺心的事情,就自己捶墙发作,但再无幻听。追问得知他幻听前一年就头痛、情绪不好,在内科看了一年。这里情感症状(情绪不好、捶墙)比分裂症状(幻听)时间长,故修正诊断为双相情感障碍。 

如果既符合情感障碍诊断标准,又符合精神分裂症标准,等到情感症状缓解了,分裂症状还持续2周以上,就诊断分裂情感障碍。以前认为,分裂情感障碍预后比精神分裂症好;现在看来,分裂情感障碍比精神分裂症还难治。 

 

张进:我听说双相是比较难诊断的一个精神疾病,能具体谈一谈吗? 

喻东山:双相确实是比较容易误诊的。双相中比较复杂的是混合相。所谓混合相,就是在同一时间内既有躁狂症状,又有抑郁症状;或者躁狂和抑郁在数小时快速转换。 

双相障碍混合相又分两种:既躁狂又抑郁,以躁狂为主的叫混合性躁狂;以抑郁为主的叫混合性抑郁。例如,患者说:“我感觉血液在倒流,我要用刀划一个前所未有的大口子,把血液放出来。”本来躁狂是愉快的,但这个患者有能量放不出来,非常难受,要用放血的方式放出来,这是心绪不良性躁狂,即混合性躁狂。 

又如, 抑郁女性在家不如意就嚎啕大哭,高声尖叫,40米以内都能听见。哭是抑郁,而大哭、尖叫是精力过盛,是躁狂症状,故该患者有可能是混合性抑郁。 

双相障碍混合相的患者倾向持续发作,没有间歇期,治疗效果差,预后不良。这种患者过去易误诊为精神分裂症未定型。 

还有快速循环双相障碍,是指一年有四次情感发作。如果一年有5次到364次情感发作,叫超快速循环双相障碍;如果一年有365次以上发作,叫“超超快速循环双相障碍”,即不到一天就循环一次以上,后者也归入混合相中。 

例如,患者说,“我是一周好、一周坏,好时模仿政治家举动,看政治人物书籍,感到自己将来应该是伟大的政治家,坏时感到自己一无是处,胆小,连青蛙、螃蟹都怕。”一年有54周,该患者一年情感发作54次,故诊断“超快速循环情感障碍”。 

又如,患者一天之内高兴的时间占70%,不高兴的时间30%,高兴表现小事为笑个不停,爱花钱,说挣大钱当慈善家,候诊时疏导别人“明天会更好,你是一家顶梁柱,你出问题,家人怎办”;不高兴时砸门、撞墙、难受,心神不宁。一天情感发作两次,一年365天,就发作730次,故诊断“超超快速循环情感障碍”。 

在单相抑郁中,肯定有一部分是潜在的双相障碍,在后来的病程中逐渐检出。所以,针对单相抑郁(重性抑郁症),要常规询问既往躁狂史,哪怕是持续2~3天的精力过盛、话多、愉快,只要超出他平时的水平,都可以作为诊断双相障碍的依据。如果能在单相抑郁中检出躁狂症状,即混合性抑郁,即使既往无躁狂发作史,也可诊断为双相障碍 。 

如果该患者有双相障碍家族史,我们更倾向怀疑是双相障碍,但不作为诊断的直接依据。因为双相障碍的终生患病率为2.4%,而单相抑郁的终生患病率为10%~20%。即使有双相障碍家族史的患者,患单相抑郁的可能性还是比双相抑郁为大。 

还有人格障碍与精神分裂症、双相障碍也容易混淆。最初诊断人格障碍的患者,很多后来都改诊断为重性精神疾病。我的经验是,如果哪种精神疾病都套不上去,观察一段时间,再考虑是不是人格障碍,人格障碍尽量少诊断。 

 

张进:您现在还会遇到没见过的复杂病例吗? 

喻东山:当然有,如果遇到没见过的病例,当时必然是心慌的,镇定也是假镇定。如果说谁不惊慌,那是假的。好在针对综合征处理,肯定是不错的。事后,我会很珍惜这种病例,会好好研究一下,它是我进步的起点。

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