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【对话名医】 王健:治疗失眠,能不能不吃药?

 
王健,中国中医科学院广安门医院心理科主任,主任医师,教授,学科带头人,硕士生导师。曾参加过2003年“非典”传染、2008年汶川地震、2010年玉树地震、2013年青岛爆燃事故、2014年马航空难、2014年江苏昆山爆燃事故等重大紧急事件的心理危机干预。
 
上个世纪80年代,王健求学于北医,毕业后分配至北京回龙观医院临床心理科当医生,一干就是20多年,直到2016年调任广安门医院心理科主任。
 
当被问及为什么要离开工作了20多年的精神专科医院,去一家中医院工作时,王健回答,他是为了做心理治疗的本土化工作。
 
他说,近年来,他一直致力于失眠的药物治疗。但是,药物对失眠作用有限,“治也治不好,患者很多是熟面孔。治了一辈子失眠,很多患者长期失眠,有时自己都觉得束手无策了。”
 
后来,他接触到西方的失眠认知行为疗法(CBT-I),非常认同,对失眠的非药物治疗产生浓厚兴趣。其时,美国医师学会(ACP)把CBT-I作为治疗慢性失眠的首选。他萌生了一个愿望,想把CBT-I引入中国。2015年6月,他把这个课题从回龙观医院带到了广安门医院。
 
目前,王健在广安门医院心理科开设的睡眠门诊,招募志愿者,尝试把认知行为疗法CBT-I融入失眠治疗,并实现本土化。近日,围绕睡眠的非药物治疗,笔者和王健医生进行了一次深入的交流。
 
 
 
什么是CBT-I? 
 
 
张进:治疗失眠不吃药,这对患者是非常有吸引力的。如果CBT-I能实现本土化,肯定受欢迎。请先介绍一下,什么是CBT-I?
 
王健:CBT-I,是CognitiveBehavioral Treatment of Insomnia 的简称,翻译成中文,就叫“失眠认知行为疗法”。简单地说,就是把认知行为疗法引入失眠治疗。
 
我们过去对待失眠,大多用药物治疗。不过用药是有风险的。加拿大有一个研究课题,12年时间,追踪上万人,发现药物治疗失眠有死亡风险,吃药的比没吃药的死亡率增加了36%。后来,人们开始探索去用非药物方法来治疗失眠,发现CBT-I是一种很有效的方法。
 
我是在2012年接触到CBT-I的,觉得大开眼界,就在回龙观医院开始做CBT-I临床和研究。2016年5月3日,美国医师协会(ACP)发布了《成人慢性失眠障碍管理指南》,正式提出:所有成年慢性失眠障碍患者均应首先接受失眠认知行为治疗(CBT-I);对于单独使用CBT-I治疗无效的慢性失眠成年患者,再由医生及患者共同商讨决定是否采用药物治疗。
 
 
张进:CBT-I包括哪些内容?
 
王健:整体上,CBT-I包括几部分,最常用的方式有:刺激控制、睡眠控制、睡眠限制、睡眠放松训练,再加上认知治疗。还有其他一些疗法作为辅助,如光疗、生物反馈治疗等等。每个人都可以根据自己的不同情况,选择至少三种方法或三种以上综合运用。
 
在实施上,CBT-I也有多种形式,如个人或团体治疗、电话或网络形式,甚至自己看书学习等。
 
若单用CBT-I治疗失败,临床医师可与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本,决定是否联用药物治疗。
 
CBT-I并不排斥用药。慢性失眠用这种方法比较多,急性失眠仍然可以用药。
 
 
张进:谁适合做CBT-I?其基本原理是什么?
 
王健:入睡困难、睡眠维持困难的人最适合做CBT-I。
 
美国睡眠医疗协会认为,CBT-I是治疗慢性失眠的有效行为干预措施。它通过控制睡眠的刺激与反应链条,把慢性失眠的条件反射打破,重新建立一个连接,通过控制这个刺激与反应连接获得疗效。这就是刺激控制疗法基本的原理。
 
目前,CBT-I作为单一疗法已被广泛验证,临床中不但能与药物产生相同的疗效,而且维持的时间比药物更持久、更牢固。
 
 
 
如何理解失眠?
 
 
张进:刚才您提到几个概念,急性失眠、慢性失眠、睡眠维持障碍,等等,请问如何理解失眠?
 
王健:世界卫生组织对失眠有这样一个定义:一周内至少有3个晚上出现入睡困难,导致第二天精力不足,以及一些功能受到损害。
 
失眠有三个30分钟的标准:如果你躺在床超过30分钟还不能入睡叫入睡困难;或者中间醒来,超过30分钟不能再次入睡,叫睡眠维持困难;还有就是比平常早醒30分钟以上叫早醒——这三种形式都可叫失眠。
 
失眠没有超过一个月,叫急性失眠;如果失眠一个月以上,甚至半年、一年,那就叫慢性失眠。
 
还有一个更重要的概念是原发性失眠。即病程在一个月左右,表现为入睡困难、睡眠浅、多梦、易醒、睡眠质量差,有明显的社会功能损害,但又不是其它躯体疾病和精神疾病引起的,这就叫“原发性失眠”。
 
美国睡眠医学协会把原发性失眠归为心理性失眠,总结了两种症状:躯体化紧张和习得性嗜睡联想。
 
所谓躯体化紧张是在入睡的时候,明显观察到身体肌肉紧张、心跳加快、出汗等;习得性嗜睡是这个人在客厅里看着电视就想睡,但是一到床上就思绪很多,比如白天的烦心事、睡不好觉的后果等等,然后就睡不着。
 
区分两者,不仅看时间,还要看失眠的诱发因素。诱发急性失眠的更多是心理因素,如生活中的负性事件、压力、冲突等。
 
 
张进:引发失眠还有哪些因素?
 
王健:1987年,美国科学家提出失眠的素质应激理论,认为失眠有三种因素:易感因素、诱发因素、维持因素。
 
第一种,易感因素,是与生俱来的,又分为三种:生物因素、心理因素、社会因素。
 
生物因素是指大脑网状结构有问题,使得患者容易出现高度觉醒反应状态,不能自我抑制。人们白天觉醒,是兴奋状态;晚上睡觉,是抑制状态。这种生物节律是先天形成的。
 
心理因素,指的是过度思考,过于多虑,过度神经质。
 
社会因素,指有的人工作、生活环境不好,从事一些对睡眠不利的工作,就很容易失眠。
 
第二种是诱发因素,分为生物诱发、心理诱发和社会诱发因素。
 
生物诱发与躯体疾病有关,比如身体上有一些疼痛就睡不好;心理诱发因素,是指这个人有精神疾病、创伤应激症等等睡不好;社会诱发因素,是指患者这段时间睡眠规律发生了改变,比如出国、加班、孩子出生等,这些诱发因素就有可能让他失眠。
 
有这两种因素——易感因素和诱发因素的存在,就会造成失眠。不过,这充其量叫急性失眠,一般不超过一个月。
 
第三种,叫维持因素,这才是引起慢性失眠的元凶。这个因素是指一个人失眠后,急于摆脱失眠的麻烦,没有采取正常的应对,结果麻烦越来越大。就好像陷入沼泽地,拼命摆脱,反而越陷越深。失眠也是这样,这个状态,叫做“条件性觉醒”。比如天一黑,一进屋,看到自己的床,就紧张,产生条件反射。
 
举一个例子:一个患者,失业了,焦虑、失眠、疲劳;后来工作找到了,一切都很顺利,可还是不能好好睡觉。他不明白一切都变好了,为什么失眠还是没有好?这就是因为他采取了不恰当的应对策略:比如在床时间过多,在卧室中醒着,从而造成慢性失眠。他的失眠已经脱离了当初那个诱发因素,变成了维持因素在起作用。
 
 
张进:维持因素如何造成失眠?
 
王健:主要有两点:一是在床上时间过多;二是在卧房从事与睡眠无关的行为。这些都会使失眠进一步地加重。本来是短期的急性失眠,变成了长期的慢性失眠。
 
有些人为了想把自己的失眠损失补回来,就会过早上床,哪怕睡不着;另一种是早上醒了不起来,躺着想把失眠补回来;再就是白天打瞌睡。试图通过这些补偿策略增加睡眠是无益的,反而会让失眠越来越加重。
 
这是什么原因?最初,失眠是急性的,但他采取了不当的应对策略,躺在床上的觉醒与床这个环境产生了连接,形成一个经典的条件反射,慢性失眠于是就产生了。
 
 
如何操作CBT-I?
 
 
张进:这么说,CBT-I是针对维持因素的?
 
王健: 也可以这么说。CBT-I最适合处理维持因素,即个体为了应对急性失眠而采取的一些不良应对措施。
 
换句话说:睡眠发病前有易感因素,急性期是诱发因素,后期更多的是维持因素。慢性失眠变成了一种条件反射,是这个维持因素造成了失眠。
 
 
张进:具体到操作手法上,CBT-I怎么做?
 
王健:CBT-I所做的,就是用行为认知治疗的方法,切断条件性觉醒的反射弧,产生新的条件反射,重新学会睡觉。
 
最常用的方式包括:刺激控制、睡眠放松训练、睡眠控制、睡眠限制、睡眠卫生,加上认知治疗,还有一些疗法,如光疗、生物反馈治疗等等。
 
所谓“刺激控制”,简单地说,就是限制清醒地呆在床上的时间。一定要有固定的睡眠时间,不管你几点睡,到点了就一定要起床。
 
放松训练也是CBT-I的一个重要方法,它可以帮助患者减轻肌肉或者神经紧张度,最适用于头痛、焦虑和有惊恐障碍病史的患者。
 
“睡眠限制”,是指患者在床上的时间与睡眠的时间要一致。这是为了加强床、卧室、就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系。为了达到这一目的,治疗师要帮助患者制定一个固定的觉醒时间,减少在床上的时间至平均总睡眠时间。平均总睡眠时间则通过测量每日深度的睡眠时间获得。
 
“睡眠限制”强调的是,你在床上只能睡觉,一旦在床时间确定下来,患者晚上的上床就寝时间会被提前,使得在床时间和平均总睡眠时间保持相同。随着睡眠效率的提高,指导患者逐步增加在床时间。
 
要训练患者在固定的时间醒。训练的第一周,如果患者患者的睡眠日记显示他的平均总睡眠时间是5个小时,那就让他2点睡,固定在7点醒;如果他这一周每天睡眠效率都在90%以上,第二周就让他提前15分钟睡觉,1点45分上床,固定7点起床,这样他就多了15分钟睡眠时间……这样慢慢把失眠的损失通过几周的睡眠限制补了回来。
 
 
张进:刺激控制需要注意什么?
 
王健:刺激控制的典型操作指令包括:
 
1. 当感觉到了困倦的时候才上床;
 
2. 除了性活动,不要在卧室里做其他事情;
 
3. 醒来后,过了15分钟一定要离开卧室;
 
4. 再次有睡意时才能回到卧室;
 
5. 最后,不论睡眠量有多少,在七天内保持一个起床时间。当患者体验到睡不着的烦恼的时候,就立刻离开卧室。
 
 
张进:CBT-I训练多久能够见效?
 
王健:大量研究证明,CBT-I治疗需要4到8周时间,每次30分钟到90分钟。最初两三次是个体化治疗,以后可做团体治疗,最后再回到个体化治疗。
 
八周训练的具体安排是:
 
第一周,筛选合适的CBT-I患者,教他记睡眠日记,因为这个治疗是靠数据来驱动;
 
第二周,教给患者做刺激控制和睡眠限制;
 
第三周,做睡眠健康教育,教患者怎么科学睡觉,发现问题;
 
第四周,这时能够看到效果,患者觉醒次数减少,入睡快。个别患者无效,再做进一步分析。
 
第五周,做认知疗法,对失眠的偏差、失眠的灾难化认识予以矫正。
 
第六周、第七周,享受成果,通过持续向上滴定,巩固治疗的成果。
 
第八周:总结,评估。
 
 
CBT-I 奏效需要患者自己做很多努力
 
 
张进:您此前提到,除了认知行为的调试,您还采用了一些辅助措施,具体是哪些?
 
王健:一是睡眠的卫生教育。人的一生差不多有三分之一的时间用来睡眠,但我们对睡眠并不了解。比如说,我们是在睡眠中恢复免疫力,这一点非常重要。有必要让更多的失眠患者了解睡眠生理卫生,这也是CBT-I的一部分。
 
在对患者做睡眠认知行为调整的时候,不是简单的说教,而是认知重建,更多是想用苏格底拉式的提问让患者去发现自己的错误,对失眠的负性信念重新认知,去改变自己。
 
还有一些辅助性疗法,比如光疗,常被整合到治疗性作息调整中。特别是当生理节律改变成为失眠的主诉,患者睡眠节律紊乱问题比一般入睡困难更为严重时,光照便成为睡眠限制治疗的一部分。
 
还有一些疗法,如睡眠压缩。它非常像睡眠限制,但又不完全一样。睡眠压缩就是以递减的方式减少睡眠时间,这是一种柔和的方式,更适用于轻中度失眠患者。
 
再如生物反馈治疗,也是一种辅助性手段。通过一种设备把病人的生理反应,比如脑电图信号,用声音图像或者其它的播的形式,让患者知道自己的生理状态,用来调整自己来配合治疗。
 
 
张进:从你的实践看,CBT-I总体上疗效如何?
 
王健:我的研究团队从2012年开始,用三个组(服药组、CBT-I组、服药加CBT-I组)同时进行平行试验。60人为一组,目前总共做了200多例对照追踪研究。结果证明,纯CBT-I最好,次之服药加CBT-I组,最差的是吃药。
 
而且,CBT-I疗效维持的时间也比药物久。药物一停疗效就没了,用CBT-I则会维持较长时间的疗效。当然,这也需要患者自己做很多努力。
 
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