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【抑郁完整认知】之一:抑郁是人体对于耗竭的消极自我调整

【编者按】2019年6月3日,我在本公号发表《我对抑郁的完整认知框架》。这是不久前在北京营所作讲座的提纲,浓缩了我八年来研究精神健康问题的最新思考。

近日,我据此写成六篇文章,从今天起连续发出。接下来的五篇,标题分别为:《药物治疗是对抑郁直接、硬性的矫正》、《心理治疗的目标是解决内心冲突》、《社会支持是药物治疗和心理治疗的组成部分》、《走出抑郁,重在自救》、《最深刻的治愈是人的整体提升》。读者从这六个标题,或许可以大概窥知我的基本观点。

人类对于精神世界的探寻是无止境的。本文乃一家之言,敬请批评。


什么是抑郁?从不同语境、不同角度、不同侧面;从生物学、心理学、社会学,乃至哲学、宗教、美学,都可以作出各种描述和解释,并且各有其合理性。也因为此,人们对抑郁的认知,往往是片段的,含混的,各执一词的,甚至是相互矛盾的。

 

这并非名词之争、无足轻重。认知决定行为,对抑郁的不同理解,自然会形成不同的治疗思路,最后放大为治疗路径的歧异,所谓“差之毫厘,失之千里”。所以,如何完整、准确地理解抑郁,不是小事,不可不察。

 

让我们从抑郁最表层的现象——症状说起。

 

(一)抑郁的核心症状是疲劳

 

任何疾病都是令人不愉快的。这个“不愉快”的感受,就是症状。所谓“诊断是治疗的第一步”,就是抓住症状,分析原因,寻找解决的办法。

 

抑郁作为一种生理和心理现象,它的症状有哪些?关于此,教科书上,以及每个患者,都可以列举很多很多:失眠、情绪低落、兴趣狭窄、快感缺失、情感淡漠……等等。

 

这些都是对的。但我认为,这许许多多症状,不是平行排列的,一定会有原发症状、继发症状、关联症状等等;只有找到症状与症状之间的内在联系,才能更准确地把握抑郁。

 

结合我个人体验,以及对许许多多患者的观察,我大胆提出:抑郁的核心症状是疲劳。

 

这些年,我接触过许许多多不同年龄、不同性别、不同地域、不同阶层的患者,发现他们有一个共同特点,是容易累。

 

一位妈妈告诉我,近几个月,她发现以前生龙活虎的儿子,逐渐变得萎靡不振。一开始是不能学习,一做题就喊累;后来不能出门,和家人走路总落在最后;再往后甚至连个人卫生都不愿打理,一个月不洗澡不洗头。当她责怪儿子“懒”的时候,儿子委屈地说:“妈妈,你知道我有多累吗?”——也正因为此,最后爸妈不得不承认,儿子是病了。

 

还有很多家长反映,自己的孩子能吃能玩能打游戏,玩得高兴了还哈哈大笑,就是不能学习。为此他们经常责骂孩子“好吃懒做”。其实,这也是抑郁了。在既往岁月,他们的生命能量被消耗殆尽,只够打游戏,不能学习,毕竟学习是要消耗更多能量的。大家可以想一想:有几个年轻人是甘愿放弃青春和学业,打打游戏就心满意足的?

 

我还有一位朋友,经过几年的治疗,抑郁已经好转,躯体也不难受,唯一的残余症状就是累。她现在一天有效的工作时间,不超过5个小时。所以她只能精打细算,把有限的精力用在最必要的事情上。

 

回忆我自己,是在2012年3月12日,面对一件高强度工作,无力应付,临阵脱逃,才不得不休假的。后来我把这一天记为自己的“生病日”。其实,这只是“承认生病日”,真正生病比这早得多。据同事观察,此前半年,我就情绪低落、沉默寡言、回避社交;而再往前追溯,更早两三年,我就出现一个迹象——容易累。

 

我甚至能依稀回忆起,那种“累”,是一种突如其来的、弥漫性的、梦境般的疲倦。它像海潮和黑夜一样,一点点泛起,逐渐淹没全身;我躺在那里,好像身体已经不属于自己,全身力气被抽空,一动也不愿动。我现在将其命名为“瘫痪性疲劳”。当时不明所以,哪知这其实是抑郁的先兆。

 

总结如下:抑郁的各种症状中,疲劳往往最早出现(即“先兆症状”),最晚消失(即“残留症状”),又频繁起伏(即“反复症状”)。因此,疲劳是抑郁的核心症状。

 

(二)疲劳意味着生命能量被消耗

 

这样的非同寻常、深刻的疲劳——“瘫痪性疲劳”,意味着什么?

 

意味着你的生命能量不够了。

 

一辆汽车,汽油用完了,车就开不动了;一盏油灯,油烧光了,灯就灭了;一个人,生命能量不够了,就抑郁了。

 

打个比方:抑郁就是“电灯没电”、“汽车没油”、“油尽灯枯”。

 

这就是我的“抑郁耗竭说”——什么是抑郁?抑郁就是生命能量被消耗,以至于不能维持日常的精神和体力活动,并由此引发各种症状。

 

抑郁也是一个过程。生命能量总是一边被消耗,一边在补充。只有当消耗大于补充,长期入不敷出,才表现为抑郁。

 

所以抑郁也分为轻度、中度、重度,相对应于生命能量被消耗的程度。最深重的抑郁是“木僵”状态(表现为“空气枕头”、“蜡样屈曲”等),那时的生命能量处于最低点,几近于“耗竭”。

 

(三)心力交瘁导致耗竭

接下来一个问题是:为什么会耗竭?

 

这用常识就可以回答:因为累了。身体累、心累,都会消耗能量。

 

当然,每个人对于苦难的承受能力不一样。有一部分人,他们的大脑神经特别健全,神经网络特别发达,心智人格特别成熟,就比常人更适应环境,更经得起消耗,也往往能因此取得更大的成就。

 

但这样的人毕竟是少数,他们天生异禀,得益于基因和遗传。大多数芸芸众生没有这样的好运气,他们的消耗程度和其拼搏程度是成正比的。而在当今时代,随着科技进步,人们的体力消耗越来越小,很少有人因为身累而耗竭;相对而言,更多、更普遍、更严重的,是心力消耗。

 

这些年,我结识了许许多多、各式各样的抑郁患者。经验告诉我,形态各异的内心冲突,是消耗能量的罪魁祸首。在此,我以严重程度为序,大概列举一些足以消耗心力的内心冲突:早年创伤、内疚、自责、恐慌、怨恨、愤懑、委屈、压抑……

 

很遗憾,我不能就此作出科学的论证。只是体会到,这些情绪对人的伤害是深重的。因为这是自我攻击而非外在攻击;因为自己更了解自己,所以这种自我攻击才最具杀伤力。好比一把匕首,可以直接捅向自己最脆弱和致命的所在。

 

五年前,我在《渡过1》“谁最容易得抑郁症”一节写道:“不同的人有各式各样的性格特点。相对来说,简单、敏感、自尊、固执、要强、好胜、求全,习惯于克己、内疚、自责、自省、自罪的人,容易得抑郁症。”——这个判断,和我的“抑郁耗竭说”,在结论上是吻合的。

 

(四)“神经递质假说”不能完整解释抑郁因果

 

按本文前述,当“生命能量被消耗,以至于不能维持日常的精神和体力活动”时,抑郁是怎么发生的?

 

时至今日,关于抑郁的机制和机理,科学界仍然没有定论。相对居主导地位的是“神经递质假说”,大概内容是:人的大脑中有一种化学物质,叫神经递质,其主要功能是在脑细胞之间传递信息,调节思想和情绪,促进神经系统细胞生长和修复。

 

神经递质主要有三种:血清素、去甲肾上腺素和多巴胺。血清素掌管情感、欲望、意志;多巴胺传递快乐;去甲肾上腺素提供生命动力。如果这三种神经递质失去平衡,神经元接收到的信号就会减弱或改变,人体相应会出现失眠、焦虑、强迫、抑郁、恐惧等症状,表现为抑郁焦虑状态、双相情感障碍、精神分裂症等。抗抑郁药物就是在上述理论指导下,针对这三种神经递质研制出来的。 

 

我曾经是“神经递质假说”的信奉者;也曾相信,只要药物对症,就一定能治愈抑郁。但是,随着实践的深入,我开始思考两个问题:为什么抗抑郁药要使用一段时间才能起效?为什么有时候起效有时候不起效?

 

按理,假如抑郁的病因就是神经递质失衡,那么当抗抑郁药物进入大脑,改变了神经递质浓度,抑郁症状就应能迅速得到缓解,而不至于要再等三到四周时间。

 

曾经我试图用“血脑屏障”来解释这个现象:药物像士兵一样,要前赴后继,攻破血脑屏障,才能进入大脑发挥药效。但假如是这样,一旦药物对症,就应该持续见效,为什么现实中很多患者的症状会反反复复、时起时伏、阴晴不定?

 

这说明,神经递质确实和抑郁有着千丝万缕的关系,但它们只是间接相关,而不是直接、单一地因果相关。

 

(五)抑郁的本质是强制休息

 

层层递进至此,我们可以集中指向一个问题:抑郁的本质是什么?

 

近些年,我接触了数千患者,研究他们的完整病程,越来越注意到一个现象——绝大多数患者,他们的病情并非一成不变,也不是越来越重,而是起伏循环的。

 

事实上,在上个世纪60年代第一粒抗抑郁药发明之前,人类的抑郁都是靠自愈的。即使在今天,也有很多人服药无效,自己慢慢好起来;与此同时,更多的患者,在漫长的岁月里病情反反复复,呈规律循环状态。

 

由此,我想起老子《道德经》中的一段话,“万物并作,吾以观复;夫物芸芸,各归其根”。

 

继之又想:人类是不是天然具有从抑郁中康复的能力?甚至,这抑郁就是人体机能的一个组成部分?

 

这个世界上目前还有很多用科学无法完全解释的事情,比如宇宙的形成,比如人类的出现。人体就是一个非常精妙复杂的有机体,人的整个生命过程,我们至今无法描述;但我们不得不承认:人体具有神奇的自我调节机能,这和宇宙的运行如出一辙。

 

如果借用宗教的语言,大约可以这么说:人类是上帝的杰作。上帝在造人的时候,或许考虑到子民的困厄,故预设了一套自我调节系统,让人类能够在严酷的竞争环境中生存下来,并不断繁衍、进化。

 

比如恐惧。恐惧是一种令人不快的情绪,但又是必不可少的“刺激-反应”模式,是物种得以在地球上生存的法宝。

 

以对蛇的恐惧为例。人类的早年是在丛林度过的,蛇是丛林的主宰,漫长的岁月里,人类对蛇的恐惧如影随形,渐渐成为基因,铭刻在大脑深处,驱使人遇到危险及时应对。假若没有恐惧,人类早就灭绝了。时至今日,蛇早已不对人类构成威胁,但多数人见到蛇,还是会产生本能的不适反应。

 

又如疼痛。疼痛更是一种痛苦体验,殊不知,疼痛也是一种自我保护机制。疼痛让你知道处于不安全的情境,并迅速应对,避开危险。

 

再如高血压。按照中医的思路,高血压不是病,而是人体的自救。我们的血压时刻都在变化,就像潮水一样起落,高血压其实是身体的自我保护机制,是通过加压的方式加速气血运行,以满足生命活动的需要。

 

由此我联想到,和“恐惧”、“疼痛”、“高血压”一样,“抑郁”也是人类对于“耗竭”状态的应对机制,是人体的自我保护措施。

 

如前所述,抑郁的原因是心力交瘁,难以为继,急需休养生息。但很多时候,人们意识不到这一点,也容不得自己休息。这个时候,诚实的身体就会越过大脑,直接发出“休息”指令;其手段,就是调节大脑的神经递质浓度。

 

我们知道,抑郁最常见的表现是:兴趣狭窄、情绪低落、思维迟缓、运动抑制。病情严重时,患者什么也不想干,什么也干不了,连刷牙、洗脸的能力都丧失了。这的确很痛苦,但它客观上产生了一个效果,是减少消耗。

 

或许可以这样解释:人的生命能量是恒定的,当你过度透支,天长日久,便会积劳成疾。这时,身体便通过调节神经递质,阻断快感,减少活动,强制休息。等“冬眠”一段时间,体力精力恢复,生命能量上升,神经递质回归平衡,抑郁症状就会缓解。现实中,很多患者的身心状况显示出明显的阶段性特征,原因或在于此。

 

按照这个解释,“神经递质失衡”是对“耗竭”的应对,而不是抑郁的直接原因;既如此,抗抑郁药延迟起效,就可以理解了。

 

由此我又联想到“代偿说”:当生物体的某些器官因疾病受损,机体会调动相关部分来替代或补偿其功能,在体内建立新的平衡。最典型的例证是:如果一个人视力受损,其听力就会变得更发达。

 

代偿对生物体是有利的,但也会带来一些副作用;同理,作为“代偿”的抑郁也有副作用,即前述一系列“症状”——这是为了维护大局必须付出的代价。

 

(六)抑郁警示你必须自我调整

 

如果这么理解,抑郁就不是“天降横祸”。它不是无缘无故出现的;它本身不是灾难,而是你的人生其他方面出了问题,身体用抑郁向你提出警示。

 

至此,我们可以最后得出本文的结论——抑郁的本质是人体对于耗竭的消极自我调整。

 

请注意这句话有三个关键词:“耗竭”、“调整”、“消极”。所谓“消极”,即指这不是人的主动调整,而是被动休息。

 

一个人就是一座自动运行的化工厂,每时每刻都在发生各种精密的化学反应,维持自己的生命活动。当能量消耗殆尽,你还不肯主动调整,或者因错过时机调整不过来,人体只好启动神经递质机制,迫使你长期处于“被调整”阶段——这就是“抑郁”。

 

接下来讨论最后一个问题:既然抑郁可以通过被动调整而自愈,是不是就可以不管它,任其自生自灭?

 

也不行。因为具体到每一个患者,抑郁能否通过调整而自愈?何时会自愈?自愈是否彻底?是否会有反复?是否会有残余症状?谁也不知道。

 

据经验观察,抑郁患者如果不予治疗,大约会出现一个“三三制”——约三分之一会自然恢复;另三分之一会反反复复,拖成慢性;再三分之一最终会选择自杀。

 

而且,人类发展至今,消极调整(即休养生息)越来越困难。这个时代已经不能给人一个从容的自我调整的机会。很多人一息尚存,就会拼命。所以,社会上抑郁越来越多,越来越严重。

 

况且,在上述“三三制”之外,还可能出现一个更糟糕的后果,是患者封闭退缩,社会功能退化。这是消极调整无能为力的。

 

怎么办?这就需要积极调整,包括药物治疗、心理治疗、社会支持、价值实现等等。

这些内容,容我慢慢来写。(待续)

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