财新传媒
位置:博客 > 张进 > 张道龙:现在是充满希望的医学进步时代

张道龙:现在是充满希望的医学进步时代

【编者按】7月22日,本公号发表《对话陆汝斌》一文,迅即引发诸多争议和讨论,如:如何看待神经递质理论?该理论对于抑郁和双相的诊疗有何意义?双相目前是否被过度诊断?双相能否用抗抑郁药?如何看待抑郁和双相诊疗指南?如何既遵循指南,又不被其束缚?等等。

 

为了把自发讨论引入专业化轨道,近日我采访了张道龙教授。

 

张道龙,美中心理文化学会(CAAPC)创始人。1990年于哈尔滨医科大学获得硕士学位后去美国进修,毕业于美国芝加哥大学精神医学系。他是美国为数不多获得ABPN(美国精神、神经病学院文凭),并从事EAP(员工帮助计划)工作和心理咨询的华人精神科医生。美国目前使用的最新《精神障碍诊断与统计手册》(即《DSM-5》),就是由张道龙医生主译并引进中国的。

 

就上述问题,张道龙医生结合其个人行医实践,作了坦率的回答。以下是采访实录。


神经递质理论仍是主流学说,尚待丰富发展

张进在精神医学领域,神经递质理论曾经被广泛认可。但近些年,越来越多的研究表明,神经递质理论并不能完整准确地解释精神疾病现象。对此你有何看法?神经递质理论过时了吗?它对于当前的抑郁和双相诊疗是否还有价值?

 

张道龙:到目前为止,神经递质理论仍然是主流学说。神经递质理论认为,三种单胺类神经递质,即五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺都和抑郁有关,这是正确的。大量实证研究也表明,如果动物体内这三种递质偏低,就会表现为抑郁。

 

后来,由此相关性出发,研究人员研发出工具药,其中最有名的就是氟西汀。氟西汀是五羟色胺再摄取抑制剂,经大量临床试验,患者服用氟西汀后,其抑郁和焦虑程度确实降低了,从而证明五羟色胺和抑郁焦虑情绪确实有相关性。

 

不仅仅氟西汀,近几十年全球的临床实践证明,不管是SSRI类的五朵金花,还是SNRI类的文拉法辛、度洛西汀,还有安非他酮等,以及单胺氧化酶抑制剂,都有良好的抗抑郁效果。所以可以说,神经递质理论是有着非常牢固的理论基础的。

 

当然,如果说,所有抑郁都是这三种递质降低引起的,只要补充这三种递质,就能治好抑郁——那还不能这么简单地下结论。

 

张进:也就是说,神经递质和抑郁确实有相关性,但不是直接因果关系?

 

张道龙:关系错综复杂。比如,五羟色胺与情绪紧密相关,但它在人体不同部位起的作用也不同。在肠道里,五羟色胺和水盐代谢有关,所以用氟西汀会造成腹泻。多巴胺在脑内不同部位也发挥不同的作用,比如在大脑皮层和智力有关,在黑质区域跟运动有关,帕金森氏病就和黑质-纹状体内多巴胺耗竭有关。所以,神经递质理论还需要不断丰富和发展。

 

张进:据你所知,这些年有哪些发展?

 

张道龙:除了刚刚提到的三种神经递质和单胺学说,最近研究出一种新药,叫艾氯胺酮,今年美国FDA刚刚批准。这个药主要作用于谷氨酸系统,这是另一种神经递质。艾氯胺酮的剂型是鼻喷剂,喷完20分钟后,患者的抑郁情绪会好转,自杀行为会减少,这是50年来抗抑郁药物最重大的突破。

 

的确,从因果关系角度,神经递质理论还不够完善,很多精神障碍的发病机制仍是未解之谜。但我们应该看到,科学在进步,我们在不断取得阶段性成果。50年前,我们根本不知道人为什么会抑郁,甚至有的落后观念还将抑郁归因为人懒、灵魂附体、精灵附体。现在科学家能够提出神经递质理论,已经是很了不起的成绩。已知的神经递质有几百种,它们都有可能参与人类的精神活动过程,我们要在这个方向继续研究下去。

 

抗抑郁药使用有规律可循

 

张进:刚才提到,神经递质理论只是揭示了神经递质和抑郁的相关性,而不是直接对应关系,因此抗抑郁药尚不能做到精准治疗,很多时候需要试药。那么,应该如何更好地使用抗抑郁药?

 

张道龙:是的,我们无法具体得知,抑郁患者体内到底缺乏哪种神经递质,因此需要根据临床经验选择药物。

 

比如,我们一般首选SSRI(五羟色胺再摄取抑制剂)。为什么?因为SSRI安全。什么叫安全?SSRI副作用较小,氟西汀也好,舍曲林也好,艾司西酞普兰也好,你吃一个月不会有危险,最多是腹泻、胃疼、头痛,这就叫安全。所以一般把SSRI作为首选药。

 

SSRI只是针对五羟色胺一种神经递质的。如果改变一种递质无效,就可以尝试改变两种递质,比如SNRI类的文拉法辛或者度洛西汀,它们改变五羟色胺和去甲肾上腺素两种递质,涉及面更广一些。

 

如果改变两种神经递质了,还是无效,怎么办?那就再用一点增效剂,比如阿立哌唑、喹硫平、甲状腺素等,相当于两个药物联用。

 

如果所有药物效果都不好,患者还是有自杀危险,这属于难治性精神障碍。这时可以考虑用艾氯胺酮。艾氯胺酮是三线药物,用这个药要谨慎。它容易成瘾,只能在医院门诊或者病房使用,不能让患者带回家。

 

相对于医学其他领域,精神科用药是比较复杂的。我们没有办法监测人脑内神经递质的浓度。它们都是量子释放,量子释放非常快,微秒级就灭活了,所以不可能抽血或者抽脑脊液去化验,只能凭经验。

 

张进:但很多患者,知道医生是凭经验用药,就害怕,不愿意吃药。

 

张道龙:你得考虑不吃药后果是什么。抑郁导致不能正常工作、生活,甚至自杀,用药是不是比不用药安全多了?高血压患者,天天要吃降压药,也有副作用,但你不吃药,高血压的并发症如脑出血、心肌梗塞也很要命。抗抑郁药也是这个道理。

 

其实现在抑郁患者条件比过去好多了。仅SSRI就有五种,患者选择空间很大。这个药不合适,就换另一种。还可以联合用药,再不行加增效药,实在不行换艾氯胺酮。还能用MECT(无抽搐电休克疗法)。

 

总之,尽管是按经验用药,医生还是可以找到规律和逻辑的。我翻译的《临床精神活性药物手册》,就是告诉大家这些逻辑。

 

张进话虽如此说,我们还是期待对精神疾病的机理能有准确的、科学的认识,从而可以对因治疗、精准治疗。这一天有可能到来吗?

 

张道龙:会的。我们现在用的这些药,和50年前相比,已经有了很大进步。50年前只有三环类抗抑郁药,它们也作用于神经递质,但副作用非常大,尤其在心血管方面有不良反应。现在的抗抑郁药物比高血压药还安全,常年吃都没有问题。

 

现在是充满希望的时代,每隔十几年就有一个新的药物研制出来。我们要看到医学的进步,不要因为还没有搞清楚疾病机理,就对药物治疗悲观失望。我一直主张,对于药物治疗,患者要保持谨慎的乐观主义态度。

 

张进:那么,在现阶段,我们是不是应该这样告诉患者:试药是不可避免的,但我们要相信科学的进步,相信医生的努力。要保持耐心,遵从医嘱,好好配合。同时医生也要不断努力,强化培训,提高技能,对吧?

 

张道龙:对的。我行医30多年了,30年的医生和3年的医生当然不一样。多年的行医积累了临床经验,知道书上是怎么讲的,实际是怎么操作的。逐渐摸索出一套方法,把它固定下来。 

 

张进:这固定下来的东西,就是标准和指南吧?

 

张道龙:每隔一段时间,医学界就发布一个行业共识,相当于治疗指南。指南是什么?指南就是行业内专家最大的共识。

 

以DSM-5为例。DSM-5是怎么来的?是全球1400多位科学家,用了15年时间、花费2000多万美元研究出来的诊断标准。一般来说,这样的共识四到五年需要修改一次。不能改太快,也不能不改,但是一定不能各自为政。医学研究鼓励创新,但医学实践不鼓励创新;实验室里鼓励创新,医院内不鼓励创新。

 

当然指南不是法律规范,并不是要求你和它一模一样。要遵循指南,当然也不能被指南束缚。所谓“运用之妙,存乎一心”。

 

用药是科学和艺术的结合

张进:说到灵活用药,我想起“渡过”群里的家长说,你特别喜欢用阿立哌唑,这是什么考虑?

 

张道龙:这是误传,我并不偏爱阿立哌唑。我从来都是根据药物学的原理,再结合患者的特质来选药。这就叫个体化治疗。

 

比如,如果一个患者有糖尿病,要严格控制体重。而完全拮抗剂如利培酮,容易增重;阿立哌唑是多巴胺受体的部分激动剂,增重风险小,这种情况下我会为患者首选阿立哌唑。

 

再如一位精神分裂症患者或者双相患者,易发生锥体外系综合征(EPS),如果给他用利培酮,就会激化EPS;而阿立哌唑不容易发生EPS,当然选阿立哌唑。

 

假如这位患者是分裂情感型障碍,不但有精神分裂的症状,还有抑郁表现;或者一位患者是重性抑郁,用抗抑郁药效果不好,需要用增效药物,这时也可以考虑阿立哌唑,可能会优于利培酮和奥氮平,并且FDA已经批准。

 

张进:顺便讨论一下双相患者的减药和停药问题。双相患者一般用三种药:抗抑郁药、抗精神病性药和稳定剂。如果要停药,次序怎么把握?先停哪一种?

 

张道龙:没有这样的次序。每个患者都不一样,要具体问题具体分析。比如这个患者最容易出现躁狂,那肯定不能先停心境稳定剂,可以慢慢减抗抑郁药。如果这个患者处于躁狂相或者重性抑郁相,很容易出现精神病性特征,如被害妄想、夸大妄想,那就别急着停非典型抗精神分裂药物。

 

总之,要根据药理学原理和患者的实际情况来用药,包括停药和减药。

 

张进:临床实践中,还常常遇到一个问题:双相患者能不能用抗抑郁药?有的医生怕转躁,坚决不用抗抑郁药;也有医生认为,当患者陷入深度抑郁、生不如死时,先用抗抑郁药把他提起来,反而有可能出现新的契机。你在医疗实践中是怎么把握的?

 

张道龙:还是要根据具体情况具体分析。

 

比如一个患者表现为抑郁,你根本不知道他是不是双相,但看他家族史有点问题,这时你用抗抑郁药就得小心翼翼,别首选容易转躁的药。如果他现在是重性抑郁,想自杀,可以先用SSRI这类抗抑郁药,观察病情,一旦出现转躁,立即加心境稳定剂,停抗抑郁药。

 

如果患者有家族史,已确定是双相,只是这次以抑郁起病,那你当然不能首选抗抑郁药,而是用锂盐、拉莫三嗪这类药。它们是心境稳定剂,又有抗抑郁作用,不会诱发躁狂。如果这样用一段时间,一般三到四周,患者还是很抑郁,但没有出现躁狂、轻躁狂,这时保守地加一些加抗抑郁药,问题不大。

 

再假如,一位双相患者想自杀,能不能用锂盐作为稳定剂?不行。锂盐的治疗窗非常窄,不好把握。这种情况下,可以给他用抗精神分裂的药物,比如奥氮平,来阻断多巴胺,降低自杀冲动。

 

因此,需要根据患者的具体情况选择用药,不是笼统地说,双相患者能不能用抗抑郁药。

 

张进:如果双相患者用抗抑郁药转躁了,怎么办?

 

张道龙:首先尽可能避免。一般情况下,我更多考虑用非典型抗精神病性药。比如阿立哌唑,它本身就是心境稳定剂,还能够治疗抑郁,也是FDA批准的。这个药能保证他不躁狂。

 

但假如患者长期表现为抑郁相,经常想自杀,就不能给他用阿立哌唑。因为阿立哌唑是多巴胺部分激动剂,有一部分人用了会增加自杀风险。这时候就得选择多巴胺完全拮抗剂,比如奥氮平。

 

所以即使同一个诊断,也要根据其临床特征决定选什么药。精神医学是科学加艺术,艺术大于科学。医生得有充足的经验和智慧才能作出正确的选择。

 

关于双相的一些具体问题

张进:说到这里,我们来讨论一下双相。我们都知道,双相比抑郁复杂得多,双相从诊断到治疗,可能更需要科学和艺术的结合。比如,双相过去普遍被漏诊,而现在很多人认为双相又被过度诊断。你怎么看?

 

张道龙:人格障碍过低诊断,双相障碍过度诊断,这是我最近观察到的现实。

 

确实如你所说,过去很多年,双相是经常被漏诊的。这是因为,三分之一的双相患者以抑郁起病,一开始并不会表现为双相。而患者轻躁狂的时候不认为自己有病,浑身充满能量,人挺愉快,感觉自己好着呢,愿意维持这状态,根本不会来看病。所以轻躁狂患者我们很难看得到。

 

那么如何不漏诊?首先,双相有家族遗传性,因此要问家族史;其次,要仔细问患者,以前是不是曾经有过那么几天,不需要睡觉,浑身充满能量,思维奔逸、心境转移等等。让他回忆,或者是通过侧面了解他的信息。如果医生有足够的知识,再多花点时间,好好问病史,应该是不难诊断的。

 

当然这是过去的情况。最近这些年,双相知识被广泛宣传,引起过度关注,结果很多患者一表现出急躁、爱发脾气,就都被诊断为双相。在我看来这是矫枉过正。

 

张进:如果说双相存在过度诊断,可能更多体现在青少年患者群体里。

 

张道龙:是的。儿童的表现经常跟成人不一样,宁愿保守一些也不要过度诊断。比如,有的小孩发脾气,很容易被诊断成双相,实际上很可能是破坏性心境失调障碍。他确实有易激惹的表现,情绪高高低低,但他不是双相,很可能是破坏性心境失调障碍。在DSM-5里就有这样的诊断。这是发生在儿童时期的抑郁障碍,在两次发作之间仍然处于易激惹状态,与双相障碍不同。

 

张进:我想起你翻译的《临床精神药理学手册》第八版,其中提到了“未特定的双相障碍”,想请你就这个问题做一点讲解。

 

张道龙:典型的双相大家都知道,就是双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。还有一些患者,按诊断标准,他的症状没有达到三项,只达到两项,那他就不算典型的双相,可以先诊断为“未特定双相”。将来他症状发展,达到诊断标准的时候,再确定为双相为Ⅰ型或者Ⅱ型,或者环型心境障碍。

 

我曾经接诊过一个十几岁的小患者,他不怎么说话,问不出太多东西。妈妈也没有带他以前的病历来,只叙述前一个医生说孩子是双相。从症状看,我觉得他应该像双相,但信息不全,就先诊断他是未特定双相。“未特定”就是指信息不全。

 

张进:如果只能诊断为“未特定双相”,在治疗上如何把握?

 

张道龙:得看患者具体是什么情况。比如我初诊接过一位患者,连续三天没有睡好觉,情绪高涨,到街上见人就给他钱,这时我会先给他用点奥氮平。根据指南,奥氮平在这种情况下发挥作用比较快,优于锂盐、丙戊酸钠。

 

假如患者告诉你,曾在某三甲医院明确诊断双相Ⅰ型,用丙戊酸钠治疗效果挺好,后来停药三个月,变成现在这样,那可以重新用丙戊酸钠。

 

张进:青少年双相中,比较复杂的是混合相和快速循环型。有的患者还合并强迫、焦虑等。像这样的情况,治疗就特别困难。如果遇到这样的患者,你会怎么办?

 

张道龙:仅从学术角度看,快速循环类似于癫痫发作,我认为用丙戊酸钠效果优于锂盐。如果双相伴焦虑,奥氮平比较好。奥氮平心境稳定作用非常强,不但能够治疗双相,它还能抗焦虑,丙戊酸钠不抗焦虑。这些都是基于实证的,不是完全凭个人经验。

 

混合相我会考虑用非典型抗精神病药物,比如奥氮平、利培酮。抗癫痫药丙戊酸盐也有效。如果是双相Ⅱ型,以抑郁起病的,锂盐效果较好。锂盐有很强的抗抑郁作用。

 

关于人格障碍的诊断和治疗

 

张进:最后一个问题。此前提到双相过度诊断的时候,你提到人格障碍诊断不足。刚才没来得及展开,请你具体解释一下。

 

张道龙:人格障碍比较容易和双相混淆。比如边缘型人格障碍,其表现也是情绪高低起伏,很容易被诊断为双相。

 

还是我刚才说的,正确诊断首先要熟悉标准,其次要看模式。什么模式?根据定义,人格障碍是人际关系障碍,是其内在交往模式出了问题。

人格障碍一般都有创伤史,其根源三分之一在遗传,三分之二在养育,慢慢固化了一种扭曲的人际交往模式。比如,强迫型人格障碍特别循规蹈矩;边缘型人格障碍易激惹,反复自伤、自残,天天制造危机,难以形成稳定的人际关系。他自己很苦恼,别人也很苦恼。

 

而双相是发作型的,就是说,在发作间歇期他是正常的,没有人际关系的问题。所以,如果要正确诊断,你得看患者的病理模式和其病史,支持哪一个诊断,而不是只看某一瞬间的表现。

 

张进:如果双相共病人格障碍,在药物治疗的同时,心理治疗也得跟得上才行,是吧?

 

张道龙:是的。双相主要靠生物治疗,也可以做心理咨询。双相躁狂发作时,心理咨询肯定不行,但如果处于抑郁相,心理咨询会有效果。

 

如果是人格障碍,那主要靠心理治疗,不能靠药物。药物可以改善易激惹,改善睡眠,降低焦虑,但没法改变人格。比如说DBT,即辩证行为治疗,可能对人格障碍起到作用。

 

在我的临床实践中,用认知行为疗法(CBT),调整认知,接纳自己,带病生活,照样活出精彩。

 

在我看来,很多慢性病患者,都需要做认知行为治疗、承诺接受治疗、动机面询等。改变能改变的,接受不能改变的。仅仅靠药物,不能给你一个有意义的人生。

 

张进:是的。我们一方面要相信科学,信任医生,积极治疗,同时也不能指望药物解决一切问题。最终要靠自己努力,靠社会支持,才可能彻底好起来。

 

张道龙:对的,这是正确的路径。(完)

推荐 4