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双相和抑郁症没有分水岭

(一)双相和抑郁症:一个本质,多个侧面

 

11月2日上午,“渡过”第8次线下训练营邀请蒙华庆医生来讲课。

 

蒙华庆,重庆医科大学附属第一医院心理卫生中心科前任主任,长期从事重性精神障碍、情绪障碍、睡眠障碍、儿童青少年心理障碍的诊断和治疗。

 

上课前,我和蒙医生在室外草坪上散步闲聊。不经意间,他说到一个观点:世界上很可能不存在单相抑郁症,所有的抑郁症可能都是双相,只是暂时还没有表现出来。实际上,正常人的情绪本身就是呈节律变化的,因此,情绪障碍也可能就是“节律障碍”,其治疗都可以用心境稳定剂。

 

听了这几句话,我又惊又喜:很长时间以来,我都有类似的看法,只是从来没有敢讲出来罢了。

 

现在,借和蒙医生的互相激发,我大胆地表达如下猜想:抑郁症和双相,不过是医学的症状分类名词,是人为的设定;而事实上,双相和抑郁症没有分水岭,只是反映了问题的多面性和复杂性,是一个本质的多个侧面。

我知道我这个观点并无确切依据,只是个人的观察和体验,势必引起很多非议。但人类对精神现象的探索是无止境的,所以我仍然愿意说出这个观点,并期待各方批评指正。

(二)“抑制”和“兴奋”的碰撞

 

简单回顾一下:“双相”曾经是一个很冷僻的词汇,很长一个阶段,人们只知道“抑郁症”,不知道“双相“;后来,发现很多病人除了有抑郁表现,还有躁狂特征,于是这部分症状被命名为“双相”。据说,在欧洲,诊断双相平均要花8年时间。从“抑郁症”到“双相”,反映了精神医学史对情绪障碍认知的阶段性进步。

 

最近六七年,“双相”开始逐步进入大众视野。越来越多的医生学会了“双相”这个词,开始用这把尺子来衡量病人,发现很多人都符合双相标准。于是,近年来又出现“双相扩大化”倾向,动不动一个患者就被诊断为双相,或者慢慢被追认为双相。

 

这让很多患者非常纠结。因为双相是六种重性精神疾病之一,一旦谁被戴上“双相”的帽子,就会愁肠百结,背上沉重的思想负担。

 

我也曾经坚定地认为,“双相”和“抑郁症”是两种病,病理不一样,治疗不一样,预后也不一样。但这两年,我密切观察、分析、跟踪了大量的双相病例,逐渐有了新的认识。

 

在我看来,“双相”和“抑郁症”,不过是“名词之争”。我接触过很多患者,一会儿被诊断为抑郁症,一会儿改为双相,一会儿又改回抑郁症,而且都能找到理由。误诊、漏诊,反反复复,比比皆是。最后到底是怎么回事?谁也说不清。

其实,如果我们撇开这两个名词,回归疾病的本质,我们会看到,世上本来没有“双相”和“抑郁症”这两种区分,只有“抑郁”和“躁狂”这两种状态。仔细觉察,每位患者都会有不同程度的抑郁和躁狂迹象;甚至任何人也都会在某个特定情况下,表现出抑郁和躁狂的一面,只是程度轻微,也不确定何时会表现出来,且能自行调整,因此自己体会不到而已。

我曾经采访过来自台湾的陆汝斌医生,他告诉我:“抑郁症有45种亚型;双相有7种亚型,如果再细分可分为24种亚型,每种都不一样。”分类如此复杂,说明目前对现代医学对精神疾病的机理缺乏准确认知,只能用“抑郁症”“双相”这样的大筐,把林林总总的复杂现象框在一起。而这些人为的分类是否正确,只有天知道。

在我看来,如果抽离这些症状具体复杂的表现,透过现象看本质,“抑郁”和“躁狂”这两种状态,都是神经过程的不同表现。正如巴甫洛夫所说:“所有精神疾病都是抑制和兴奋这两个神经过程的艰难相遇。”以此视角,所谓“抑郁症”和“双相”,都不过是“兴奋”和“抑制”这两个神经过程碰撞的结果。

 

每个人都有这两种神经过程,因此相应地存在一个情绪变动的区间。这个区间,一头是“抑郁”,一头是“躁狂”,人们的情绪,就在这个区间内波动。波动是永恒的,静止是暂时的。如果你神经调节功能强大,你的区间范围就宽广,就不致于发病;如果超过了这个区间,自己调节不过来,就可能发病,然后被诊断为“抑郁症”或“双相”。

 

这就可以解释“药源性双相”:药物解除了神经网络的“抑制”过程,刺激其转向“兴奋”过程,于是就有了“转相”,体现为“躁狂”。

 

还有一个观点,“青少年时期发病都是双相”,以此来解释也不复杂:青春期的孩子生理、心理状况都在极速发展中,神经过程自我调节功能弱,“兴奋”和“抑制”转化频繁。身心不稳定造成的陌生感和不平衡感,会导致其节律紊乱,因此有可能一会儿表现为抑郁,一会儿表现为躁狂,相应地出现心理、行为偏差,就很容易被诊断为“双相”。

 

(三)不必谈“双相”而色变

在现实中,我观察到,许许多多患者,都会长时间纠结于自己“到底是抑郁症还是双相”?由于前述抑郁和双相的分类如此之细,想下每种诊断,都不难找到依据,却给患者带来无穷的疑惑和烦恼。

因此,我越来越认为,不必那么在意诊断,而只需牢牢抓住症状,以症状为核心,来确定治疗的方向和手段。即用各种方法,调整“兴奋”和“抑制”这两个神经过程,尽可能让它们处于平衡和适应状态,使其波动不超过可控区间。用药、心理咨询、自我调节、社会支持,都是如此。

 

这样做的意义有两个:一是打消对于双相的恐惧,以平常心待之;二是在干预手段的选择上,不必严格区分“双相”和“抑郁症”,在用药上画地为牢,而重在恰当选择干预的时机。即在何种状态下,采用何种药物、何种剂量或何种药物组合。 

在预后方面,也并非双相就绝对不能停药,而完全看“抑制”和“兴奋”这两个神经过程能否平衡。我曾经总结出双相停药的三个必要条件:1. 躯体症状消失,情绪稳定;2. 心理冲突基本解决,内心平静安宁;3. 环境足够友好,压力在可控范围内。——当然,达到这三项,殊为不易。

 

总之,我认为,不必对双相和抑郁症作人为的、严格的区分。假如未来有一天,我们能够看清疾病的本质,会发现它们的差别,并不是我们今天想象的这样简单。打个比方,它们就像一个万花筒,折射出疾病的不同方面;或者像一个光谱,在同一个区间内构成连续的演变。

 

更进一步说,不仅双相和抑郁症没有分水岭,常人和病人也没有分水岭。因此没有必要谈双相而色变。我们需要训练的,是从生物、心理、社会三个层面,提高神经过程的调节能力。

 
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