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【科普抑郁症】之五:如何准确诊断抑郁症?

“惺惺相惜”,用这个词来形容抑郁症病友之间的关系,再恰当不过了。我曾有一个广西病友,在网上相识,彼此交流病况后,嗟叹不已。

他的病程长达7年,两次复发,两次自杀,受尽磨难。最初,他只是失眠,觉得胸部有压迫感,医治两年不见效。后来,又出现头疼和头晕症状,医生怀疑是冠心病或血脂问题,进行了血流变学检查、心电图检查、大脑多普勒检查、核磁共振检查、胸椎颈椎检查和肝肾功能检查等,均正常。于是,又去看中医、吃保健品、请大仙,百无一效。最后,发展到长期睡眠混乱、频繁头痛,胃痛、胸痛、手脚麻木,全身都是病。整整折腾了4年半,直到侥幸碰到一位神经内科医生,确诊是抑郁症。对症治疗,30天后见效;继续治疗2年,逐渐康复。

我也曾被误诊过,但比他幸运得多。患病前五个半月,我被当成单一抑郁症治疗,无效,且从中度发展到重度,最严重时几乎呈亚木僵状态。后来,找到安定医院姜涛医生。他在第二次接诊时,即否定了单一抑郁症的诊断,确诊我为“双相情感障碍抑郁相发作”,立刻大规模调整用药。换药19天后,没有任何预兆和过渡,药物起效,我霍然而愈。就像日出的光芒驱散了黑暗,光明在这一刻骤然到来。

这几年来我和许多病友交流,发现大多数人都有过一次、甚至多次被误诊的经历。一次即确诊、一两个月内即治愈的病人,少之又少。

关于“诊断”,汉语大辞典是这样定义的:“从医学角度对人们的精神和体质状态作出判断。”简单说,诊断就是根据症状来识别病人所患何病。

    鉴于人体科学的未知性和复杂性,诊断完全不失误是不可能的。和躯体性疾病相比,精神类疾病的诊断更为困难。这是因为精神类疾病发生在大脑内部,不能借助仪器化验和探查,只能靠医生通过问诊来采集信息,做出判断,其诊断具有更强的主观性。

很多人都幻想,能不能发明一种仪器,来测定大脑中缺乏哪一种化学物质,然后对症下药?答案是现在不能。如果谁说现在就能,那是骗人的鬼话。

2011年10月,中国“首届抗抑郁药物论坛”在上海召开,会上公布了一个数据:全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率不到20%,抑郁症误诊率高达50%;即使在上海,综合医院的内科医生对抑郁症的识别率仅为21%。换言之,将近80%的抑郁症被误诊或漏诊。

    准确诊断是治疗和康复的前提。这第一步如何走好?

 

病人该怎么办?

准确诊断,需要患者和医生的合力。

对病人来说,最重要的是直面现实,对医生如实交待症状。

有一个朋友,一次见到我,向我诉说失眠、焦虑、没有胃口,做事提不起精神。我说:“我看你是焦虑伴抑郁,去看看医生吧。”

半年后再见她,骨瘦如柴,面色灰暗。这次,她述说经常彻夜不眠,几乎吃不下饭,觉得生趣全无。我警告她:“你现在不是焦虑伴抑郁,而是抑郁伴焦虑了。不要再耽搁,赶紧去看医生。”

后来,我隔两天就催问她去看病没有。她今天推明天,这周推下周,实在推不过,去了医院。一走出医院就给我打电话,高兴地说:“医生说,没事,不用吃药。”

谁愿意有事、吃药呢?我也放了心。孰料,隔了两三个月,又接到她电话,语调惊惶,语速迟缓,语多悲苦。我大惊,详细问过她,急了:“你现在应该到抑郁症中度了!上次医生为什么说你没事?他到底怎么说的?”她嗫嚅。我追问:“你怎么和医生说的?你说了你有自杀意念吗?”她答:“没有。”

我明白了:出于对于精神疾病的抗拒心理,她向医生隐瞒或淡化了关键症状,造成误诊。

与此迥异,是病人滔滔不绝,说得太多,掩盖了关键症状。

中国有病历记载的抑郁症病人约3000万人,而精神科医生严重缺乏,目前只有2万人,缺口40万人。病人太多,医生太少,专业医院医生分配给一个病人的就诊时间,也就5到10分钟。病人应该在这宝贵的时间里,抓住重点叙述病情;不要在细枝末节上喋喋不休,误导医生。

我曾看到一位病人投诉他的医生“态度不好”,理由是他在诉说时,医生屡屡打断他的话:“拣重要的说!”——医生的态度可能让病人难以接受,可是,医生分配给每位病人的时间就那么多,病人无效的陈述,耽误自己,也会占用其他病人的时间。

我在看病时,深知这5分钟的珍贵,事先是要做功课的。我会列一个书面提纲,先概述主要病情,只谈事实,不谈感想(医生没有时间和义务听病人诉苦);如果还有时间,再按照重要性次序抓紧提问,能问几个是几个。直到医生把病历塞到我手里做送客状,嘴里喊:“下一个——”这时,我知道自己该闭嘴了。

 

医生该怎么办?

医患沟通,是一项技能。误诊发生,病人或有责任,但是,归根结底,仍是医生“学艺不精”所致。一个好医生,应该能够辨别出病人的自述中,哪些是夸大,哪些是掩饰;哪些是重点,哪些是末节。

典型的抑郁症,诊断难度不大。但很多抑郁症状是隐匿的,或者是不典型的,会和躯体性疾病混淆;在精神类疾病中,抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍,有时候症状交叉,也容易混淆。

比如抑郁症和精神分裂症。有些抑郁症患者的临床表现不典型,患者就诊时不语不答,显示社会退缩、意志衰退;如果患者再有妄想和幻觉等,医生就可能做出精神分裂症的诊断。据估计,约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想,被误诊为精神分裂症。

双相情感障碍更为复杂。它是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它处于抑郁相时,和抑郁症几乎没有区别;假如其躁狂表征不明显,即呈“软双相”,被误诊为抑郁症更是常事。也有一部分双相病人,因其躁狂的表征,会被误诊为精神分裂症。

     曾有一位朋友,经人介绍来找我。我问:“你是抑郁症?”他苦笑,低声说:“更复杂。一位医生,还比较有名,诊断我是精神分裂症。”

他告诉我,有一段时间,他曾经出现过幻觉。走在大街上,突然思维纷乱,许多无意义的联想,奔涌而来。比如,一辆公交车开过,他看到是多少路车,就会从数字不可遏制地联想到很多东西;在大街上,看到车水马龙,也会无限联想,感觉外界要加害于他,恐怖得从街上狂奔回家,几天不敢出门。

我听了,又把他的全部情况仔细问了一遍,大胆说:“你不是精神分裂症。首先,你的理智是健全的,你对自己的状况有自知,而且积极求治。精神分裂症患者的一大特点是不自知,不认为、不承认自己有病,更不会主动求助;其次,你说的幻觉,和精神分裂症的幻觉不一样,只是思维奔逸,因为你还是有逻辑性的。”

他问:“那我是什么病?”我说:“我判断是双相情感障碍,同时合并了一些精神病性症状。不过,我说的不算数,我们去看医生吧。”

几天后,我带他去安定医院。他陈述病情时,接诊的医生似听非听,但特意问了几个在我看来不相干的问题:“你喝酒吗?”“喝什么酒?”“喝多少?”“上次什么时候喝的?”“喝成什么样子?”然后就埋头“唰唰”开药。

我抓住这个时间空档,凑过去,躬下身,小声问:“大夫,他得的什么病?”医生头也不抬,答非所问:“回去好好吃药!”

下一个病人已经进来了。我不甘心,稍大声问:“他得的是精神分裂症吗?”

这次,医生抬起头,倦怠地、不快地瞥了我一眼(医生大约是不愿意凡人侵入他们的领地的),一字一句回答:“双相情感障碍伴精神病性症状!”

    安定医院主治大夫姜涛在诊断和治疗上很受患者信任,他在接受我采访时总结说:抑郁症、双相和精神分裂患者在社会交往、社会适应及社会功能方面都是不一样的。抑郁症的病人更接近正常人,你和他交流,能感受到他和正常人很接近,思路很清晰,他的痛苦体验也很高;双相情感障碍就有一些脱离主流的表现,会有一些精神病症状掺杂其中;精神分裂症患者基本上没有正常的思路,情感表达很糟糕,完全游离在一个正常人群之外。如果为精神疾病画一个谱系,那么抑郁症在最左边,精神分裂症在最右边,双相在中间。从左到右,越来越脱离社会。

    交叉复杂的病情,其界线需要细致的拿捏和准确的判断,医生如何做到?对此,姜涛也说不出个所以然来。他是个经验主义论者,把看病说成是直觉。他说:“要积累经验,你看的病人多了,心里就把病人分成许多种类型;看到一个新病人,就能归到某一类,结合其他相似患者的临床经验,就能形成基本准确的判断。”

    话虽如此说,一个临床医生,要从理论上升到经验,从经验再上升到直觉,谈何容易!诊断大义,差之毫厘,谬以千里,医生和患者岂可不慎乎!■

 

(下一篇预告:抑郁症患者如何用药?)

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