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【科普抑郁症】之六:抑郁症患者如何用药?

某日,一个慵懒的午后,我无意中在一个网站上瞥到一组漫画。画面上,一个人在巷道里挖掘金矿。他筋疲力竭,离金矿越来越近,只剩下薄薄一层矿壁了,只要再挥一镐,他就会置身于财富之中。然后,他不知情,放弃了,掉头而去,垂头丧气。黄金永远被封闭在黑暗深处。

这组漫画让我悚然惊觉,一半后怕一半庆幸。对于黑暗中与抑郁症抗争的人们来说,这幅画是一个寓言,它警示你:坚持到底,不要放弃在黎明前的最后一刻!

这是一个信念,同时它需要抓手。这个抓手就是——坚持服药,足量足疗程。

 

足量足疗程

 

我们已经知道,抑郁症是患者大脑中三种神经递质(5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺)失衡所致。治疗抑郁症的药物,大致就是通过改善大脑中三种神经递质的失衡,改善精神状况。

经过几代人的努力,目前抗抑郁症药物已经发展到第四代,分成八大类。其中最常用的一类,叫“选择性5-羟色胺再摄取抑制剂”,简称SSRIS。

其作用机理是:大脑刺激产生5-羟色胺后,神经元又会从突触间隙中回收5-羟色胺。SSRIS系列药物的功能,就是有效地抑制神经元对5-羟色胺的回收,从而保持5-羟色胺的浓度。

也就是说,SSRIS并非刺激大脑生产5-羟色胺,而是减少5-羟色胺被消耗,维持大脑中5-羟色胺的平衡。

目前,SSRIs系列共有6种药,其中最著名的是百忧解(氟西汀)。

上个世纪80年代初,百忧解诞生于美国,被誉为世界药物开发史上一大里程碑。据当时美国报纸报道,许多原本生性胆小或腼腆的病人服药后判若两人,增加了自信心,积极参加社交活动。一些美国报刊杂志甚至称百忧解为20世纪的“奇迹药”(Wonder drug)。

除了SSRIS系列,还有单一作用于去甲肾上腺素的NE系列,比如瑞波西汀;有单一作用于多巴胺的DA系列,如安非他酮;有双重作用于5-羟色胺和去甲肾上腺素的SNRI系列,如文拉法辛;还有针对去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺的Nassa系列,如米氮平,等等。总共大约几十种药。

一般来说,西药发挥作用是“立竿见影”的。可是,抗抑郁药是个例外。这是因为,抗抑郁药作用于大脑,要经历一段漫长的旅程。实现改善大脑神经递质的功能,既需要足够的药量,也需要足够的时间。任何一种抗抑郁症起效,至少需要四到六周的时间,有的甚至需要六到八周。这就是“足量足疗程”的由来。

很多患者不知此理,服药三五天后,发现没有效果,就失望而停药;也有的患者坚持服药一段时间,正面效果没有显现,副作用却先期到来。他看不到前景,又难以忍受副作用的痛苦,中途放弃服药,何其可惜。

因此,无论选用哪种药,都必须用足治疗剂量。不要期待奇迹发生,要咬紧牙关,坚持一直到药物起效。

 

如何选药?

 

足量足疗程,是靠患者坚持。对医生来说,需要考虑的是如何为患者选药,以及确定药的组合。

安定医院姜涛医生曾对我说,选择恰当的抗抑郁药,关键是把握抑郁症是一种特质性疾病。抑郁症的临床表现有多种变异性,不同的药,药物特点有差别;同一种药,用在不同的病人身上,反应也有差别。临床医生选药,既要把握某一种药的药性,又要能合理评估它对于病人的效果。

这么多种药,能不能说哪个药更好?姜涛认为,不存在明显的等级关系,关键看药物对于病人的疗效,以及耐受性及安全性。作为医生要积累临床经验,积累用药的感觉。

广州医科大学附属第一医院余金龙医生也认为,药和药之间,没有太大的差别,关键看怎么用。

他撰文称:“同一种药物治疗同一个病人,有的医生用起来疗效好,并且副作用小,有的医生用起来不仅疗效差,副作用也大。为什么?经验使然。有的好医生,几十年来长期大量用某个药物,就会摸透那个药物的特性,熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳,如何将其副作用减少到最小。”

他举例说, “……中山三院有位老专家特爱用奋乃静,广州市脑科医院已故陈院长特爱用舒必利,还有一位主任偏爱用丙戊酸钠,这些普通的药物在这些老专家用来,通常疗效就比其他医生好,副作用比其他医生少,为什么?他们几十年来长期大量用某个药物,就会摸透那个药物的特性,熟知如何将那个药物的疗效发挥到最佳,如何将其副作用减少到最小。

对医生来说,技艺高低就在于如何将某种药的疗效发挥到最佳,以及将该药的不良反应减少到最小。

 

如何对待副作用?

 

药物副作用是患者自我救赎之路上的大敌。毋庸讳言,副作用确实存在,有的表现为口干、视力模糊、排尿困难、便秘、轻度震颤及心动过速等,有的可能引起直立性低血压、心动过速、嗜睡、无力等症状。

不过,副作用也没那么可怕。很多患者一打开药品说明书,就被上面列举的密密麻麻的副作用吓倒,不敢吃药。其实,西药对于副作用,是“丑话说在前头”。西药上市前,要进行多期药物实验,只要任何一名患者出现一种副作用,说明书都会把它一一列举出来。事实上,出现这些副作用的概率非常低。

 患者还应区分不适感究竟是症状,还是药物副作用。症状和副作用往往接近,如果把所有的不适都归为副作用,患者就可能不堪忍受而中断治疗。

副作用也因人而异、因时而异。副作用的大小和患者本身体质关系很大,与他服药时的内环境有关,包括心理状态。当患者身体状况较好时,他对于药的耐受性就很好。例如躁狂时很多病人不觉得药物有什么副作用,抑郁时就会觉得很难接受。

我个人的观点是,对于疾病和副作用,应是“两害相权取其轻”。无论如何,副作用和抑郁症对人的精神、肉体的摧残相比,微不足道。

经常是这样:当你服药未见效时,你对副作用感受非常强烈,对所服的药无比仇视,每一次服药,都要心理斗争;一旦见效,药还是同样的药,你再看它,就会觉得非常亲切。

一位网友给我留言道: “犹记得自己好的那一刹那,恨不得跳起来跑出去拥抱全世界!”

——当你感受到药物把你从深渊里拯救出来,一点点副作用又算得了什么呢?

 

换药和停药

 

是不是抗抑郁药物统统有效?不是。由于抑郁症的特异性和患者的个体差异,有些抗抑郁药物对某些病人是无效的。

姜涛告诉我,对于单相抑郁,药物的有效率比较高,接近70%左右;如果是双相抑郁,单纯使用抗抑郁药物的有效率可能也就是百分之四五十,甚至更低。

如果一种抗抑郁药物疗效不佳,或者耐受性不好,就可以考虑换药。

换药要特别小心、仔细,考虑到各种风险。旧药停止服用后,还会在体内残留一段时间,它和新药相互作用,往往增强副作用,病人可能会非常痛苦。

这个过程会持续多长时间,因人、因药而异。比如,旧药是百忧解,因其半衰期较长,可能持续一个月;半衰期短的药物,也许需要一到两周。

因此,换药时,要缓慢停掉旧药,等1-2周后再吃新药。停药和加药,不能一蹴而就,可以从四分之一片开始,一点点往上加或减,避免对身体的过度冲击。

 

联合用药

 

有的患者,运气特别糟糕,换药两三次都无效果,就可以归之为难治性抑郁症。对他们,有时候需要联合用药。

所谓联合用药,就是把不同系列的药合并运用,取长补短,形成合力,实现治疗效果。联合用药因其高难度,对医生的技能和勇气都是考验。

对于联合用药,医界有争议。北医六院主任医师姚贵忠不支持联合用药。他对我说,联合用药会加重药物的副作用;而且一旦起效,不知道是哪一种药起作用,会影响后续治疗。

姜涛则认为,单一的抑郁症不需要联合用药,但如果是难治性抑郁症,联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者,更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上,短时间联用抗抑郁药物。     

至于各种药之间的相互作用如何处理?姜涛提示,要注意到有一个治疗窗口期,即血药浓度的高低范围。 副反应与血药浓度的高低成相关性,只要合并用药不会明显升高血药浓度,超过治疗窗上限,就可以估算出哪个药在起效,哪个药在增效,何时会出现副反应。

当然,这需要对药物的药理、毒理有准确把握,尤其是对病人的耐受性有判断。

如何应对这些复杂的情况?姜涛将其归之于直觉。

他说,一定要积累更多的临床经验,同时更多阅读临床循证文献。你见的病人越多,积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导,把病人分成几种类型,长期下来,就能找到一些规律,最后形成直觉。”

 

我的用药分析

 

 最后,来分析一下我自己的用药经过。

两年前的3月,我被诊断为抑郁症中度偏重。用的第一种抗抑郁药是喜普妙(氢溴酸西酞普兰片)。喜普妙是SSRIs系列的一种,是5-羟色胺的再摄取抑制剂。

服用喜普妙三个多月,足量足疗程后,仍然无效。不得已,医生换了一种新药,米氮平。

我现在认识到,喜普妙对我无效,可能是两个原因:一是诊断失误,选药缺乏针对性;二是药量不足。

米氮平属Nassa系列,是对去甲肾上腺素和5-羟色胺的二次摄取具有双重抑制作用的抗抑郁药物。医生启用米氮平,是试图从另一个通道用药,探测效果。

换上米氮平后,除了睡眠好转,情绪和躯体症状仍然无改善。到了6月上旬,医生束手无措,劝我住院,接受电击疗法。

我不愿住院和电击,于是换了姜涛医生继续治疗。第一次就诊,他给我换上两种药:瑞波西汀和碳酸锂。

瑞波西汀是单一的对去甲肾上腺素具有强刺激作用的再摄取抑制剂。碳酸锂是一种老牌的情绪稳定剂,是治疗双相情感障碍的传统药物,同时对于抗抑郁药物具有增效作用。我猜测姜涛给我使用碳酸锂,出于两个考虑:如果我是双相,则起稳定情绪的作用;如果不是双相,则作为增效剂,助力瑞波西汀。

一周后,我复诊。此时药物尚未起效,姜涛有些着急,又开了一种药,舍曲林。舍曲林和喜普妙一样,同属SSRIS系列,但舍曲林不易转躁,可以和瑞波西汀联手加强药效。

在并用舍曲林后第二天,我出现严重的副作用。我问姜涛怎么办?姜涛回信息说:“坚持,如果实在受不了,就把舍曲林减半粒,一周后加回。”

我想:反正一周后还是加回两粒,现在减半粒,岂不是浪费时间?于是决定咬咬牙坚持下去。

我现在理解,姜涛治疗的最关键一步,是正确判断我处于双相重度抑郁期,且生命动力缺乏,因此选用对去甲肾上腺素具有强刺激作用的瑞波西汀,并联用舍曲林和碳酸锂,先将我从重度抑郁中拉出来;然后,及时察觉我出现转躁苗头,确信我是双相,立刻决定停掉做了重大贡献的瑞波西汀,减半舍曲林,同时加上奥氮平压躁狂。再过一周,又加上拉莫三嗪防抑郁,从此治疗方案稳定至今。整个过程,行云流水。

姜涛承认,他的用药风格偏于激进,也有一些同行不认可他。他这样做,只是希望病人尽快见效。

很多医生不愿激进治疗,是担心患者不能耐受走上绝路。如果出现这种极端情况,是医生的失败。感谢姜涛对我的信任,相信我不会自杀,大胆选药,恰当组合,为我赢得了宝贵的时间。在他治疗的第19天,药效显现。

犹记药物见效的那一天:如同一个密闭的房间,被厚厚的窗帘遮挡,不见一丝光亮;突然,“唰”地一声,窗帘被一只手强有力拉开,灿烂的阳光瞬间破窗而入,穿透了整个房间。■

 (下一篇预告:双相是怎么回事?)

 

 

 

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