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好医生好在哪里?——对精神疾病药物治疗的领悟

最近连续接触了几个病例,对精神疾病治疗的复杂性有了一些领悟。

这几个病例,有的很快治好;也有的波动反复,或迟迟不见效。我反复思考,觉得可以用 “治疗窗”这个概念来解释。

 

(一) 

从现有医学实践看,精神疾病药物的有效性是显而易见的。这好比拉一下灯绳,“咔嗒”一声,灯就亮了——吃药就相当于拉下开关,只要药物到位,患者的症状自然就能缓解。

当然,这需要一系列前提条件。比如,灯要亮,必须有电,且线路是通畅的;同理,对患者来说,药要起效,首先药物要对症,其次患者要按医嘱吃药。

但现实总比理论复杂得多。据我观察,单一的精神疾病并不难治。比如说,单相抑郁症,即使到了重度,也可按图索骥,用上一两种抗抑郁药(多在ssris系列中选择),大约6到8周内症状就能缓解;即使运气实在糟糕,换上一两次药总能见效。然后维持治疗几个月,或可临床治愈,进入减药阶段。

比较难治的是双相。双相之所以难治,首先在于确诊困难。

双相在发作之前,大多表现为单相抑郁,患者很少有躁狂或轻躁狂发作的体验。很多患者往往在多年后追溯病史时,才会隐隐约约想起自己或曾有过轻躁狂的迹象。也有约五分之一的双相患者,以躁狂起病,这又会被误诊为精神分裂症。正因为如此,大多数双相患者都被误诊过。来自欧美国家的统计资料表明,双相患者平均要经过8年才能确诊。69%的双相患者曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。

其次,双相即使被确诊,治疗起来也比单相复杂得多。主要原因在于双相患者总在抑郁和躁狂的两极间游走或震荡,假如再合并抑郁、焦虑、强迫,或者人格障碍、成瘾行为,种种症状相互牵制,治疗时就会投鼠忌器,顾此失彼,很难下手。

患者自身情况,也是不能不考虑的制约因素。比如,有的患者肝功不好,或者血糖高,某些药就不能使用;有的患者体质较弱,对药物副作用耐受性差,其选择余地就会变小。

 

(二)

由此,我提出“治疗窗”的概念。

我认为,一种复杂的精神疾病,如果合并多种症状,加之患者本人个体情况复杂,其治疗的时间和空间就会被限定。

这个治疗时空,或可比喻为一个窗口。单一病症的治疗窗口较大,随便怎么治都能见效;而病症每复杂一分,治疗窗口就缩小一分;复杂到一定程度,有限的窗口就会被横七竖八的木条遮蔽,且时刻在发生变化。一个精神科医生的高下之分,就在于他能否把握这个稍纵即逝的时机,把药物投进窗口。

首先,他要能准确识别各种症状的本来面目(它们经常是隐晦的或含混的);其次,他必须宏观把握、通盘考虑、综合处理各种症状,要点不可缺,次序不能乱。否则,就会顾此失彼,“按下葫芦起来瓢”,对冲治疗效果。

《史记·淮阴侯列传》云:“时乎时,不再来。”所谓时机,就是指那种一旦失去,就再也不会回来的那种东西。对于治疗精神疾病,时机就是如此重要。

比如,患者本身包括其心理状态等内环境,就是一个变量。如果他身体状况佳,活力十足,他对于药物副反应的耐受性就较好;反之则差。这个时候,对治疗窗的判断,就是看患者体内的血药浓度范围。只要合并用药不超过治疗窗的上限,就可以抓住时机,大胆用药。

 

(三)

最后我以自己为案例说明这个问题:

两年前,我患双相,未能被医生识别。耽误半年后,病情恶化,陷入深度抑郁,几成木僵状态。

后来求医姜涛大夫,他根据我治疗半年无效这个信息,猜测我有可能是双相;又根据我当时的低动力状态,判断我是去甲肾上腺素不足。

于是,他先使用对去甲肾上腺素有强刺激作用的瑞波西汀,意在把我从深度抑郁中提上来,同时试探一下会不会转躁,是不是双相;而为了防止可能发生的转躁,又并用碳酸锂,以防不测。后者是一种老牌的情绪稳定剂,是治疗双相的传统药物,同时有增效作用。

我推测,当时他的考虑应该是:如果我是双相,碳酸锂则为瑞波西汀保驾护航;如果不是双相,碳酸锂则可作为增效剂,协助瑞波西汀发挥作用。

一周后,我的状况没有丝毫改善。姜涛判断我抑郁太深,又加上ssris系列的抗抑郁药舍曲林协同作战。10天后,药物突然起效,半年的阴霾一扫而空。姜涛见我好转如此之快,判断我已有转躁苗头,确信是双相,立刻大规模调整用药,停掉起了重大贡献的瑞波西汀,减半舍曲林;同时加上奥氮平压躁狂。

再过一周,又加上一种偏于抗抑郁的新型情绪稳定剂拉莫三嗪,以防止压躁太狠而转郁。从此治疗方案稳定下来,并逐渐进入减药周期。

整个过程,对治疗窗口的把握,主次分明,先后有序;起承转合,如行云流水。

是不是,任何技术修炼到一定程度,就会是美?

 

 

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