【张川江简介】内蒙古自治区第三医院（精神卫生中心）抑郁症治疗中心主任。副主任医师，心理治疗师。专业特长为抑郁焦虑症、睡眠障碍、心身相关疾病、神经症、躯体形式障碍个体化治疗。

张进：你的业务专长中，有一项是躯体形式障碍的个体化治疗。很多患者可能不理解，精神科医生为何把躯体症状障碍作为自己的专长？

张川江：中国古代哲学就有“身心一体”之说，躯体和精神是不分家的。躯体障碍，在很多时候是精神障碍的躯体化表现。

所谓“躯体症状”，顾名思义，就是身体出现各种不适感。当出现躯体症状，大多数人会想：是不是身体哪个器官出了毛病？然后四处求医问药。多数躯体症状经治疗会缓解，但有些却怎么也找不出病因，或者难以用医学去解释。各种检查做下来，没查出什么病，但身体的不适感仍真实存在。

此时，应该考虑有可能是精神心理疾患（常见的有抑郁症、焦虑症及躯体症状障碍）。其实，这种折磨大家的躯体症状，也是一类精神心理疾病。

张进：躯体症状障碍一般表现为哪些形式？

张川江：临床中经常遇到心慌、气短、头疼、出汗、便秘、全身痒的患者，辗转全国各地综合医院，反复地检查化验，始终没有解除他们的躯体症状。起初家属也是很重视的，时间长了，有的家属会认为患者是装病或矫情，不理解冷落患者，致使患者躯体症状加剧，亦或出现焦虑抑郁情绪，使患者及家庭陷入窘境。

躯体症状的表现形形色色，这里我来做一个详细分解：

心内科：心慌、胸闷、胸痛、心动过速、心脏停跳感、心前区不适、血压不稳等；

神经科：头痛、头晕、头部昏沉感、耳鸣、颈部疼痛、腰背部疼痛、手部震颤等；

口咽部：口干、口苦、有异味、咽部咽下异物感等；

胸部：胸闷、憋气、胸痛、烧心等；

上腹部：嗳气、呃逆、食欲不振、饱胀、烧灼感、疼痛、上腹不适等；

腹部：腹胀、腹痛、腹鸣、腹泻、便秘等；

肛门部：缺乏便意、排便不畅、排便费力、排便不尽感、肛门坠胀感、肛门灼热感、肛门疼痛等；

耳鼻喉科：持续性头晕、非旋转性头晕、视觉性眩晕、共济失调等；

咽部：咽部异物感、烧灼感、咽痒感、梗阻感、呼吸不畅等；

妇产科盆腔痛：盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛；

更年期症状：月经紊乱、面色潮红、心悸、失眠、乏力、情绪不稳、易激动、注意力难以集中等；

经前期症状：偏头痛、腹胀、腹泻、手足肿胀、易激动、坐立不安、注意力不集中、抑郁、焦虑、紧张、睡眠紊乱等；

男性科前列腺：前列腺区域不适或疼痛、排尿异常、尿道异常分泌物等；

更年期症状：生理体能症状；血管舒缩症状；精神心理症状；性症状等；

中医科：失眠多梦、头晕头痛、神疲乏力、脘腹胀满、恶心纳呆、胸闷气短、胸背疼痛、四肢酸痛、尿频便秘、烦闷等，常有情志致病因素。

张进：在你的行医实践中，你见过哪些奇奇怪怪的躯体症状？

张川江：太多了。比如说，我有一个男患者，刚开始的症状就是普通的躯体不适，胃疼、肌肉酸疼，后来慢慢变成觉得肠子坏死了，胃没有了，后背有根筋抽住了，直不起来腰。

还有一位中年女性，一开始觉得喉咙有异物感，最后演变成觉得自己的喉咙被虫子给侵蚀了，已经皱缩粘连住了，马上就活不下去了。

还有患者描述，全身上下除了头发还是好的，每一处躯体都有问题。牙齿指甲坏了，胃神经坏了，肠子坏了，眼睛模糊了，脑子更是不行了，没血供了等等。按他的话说，全身都坏掉了，马上就要死亡了。

万般无奈下，或医生识别后，转诊精神心理科。诊断明确后，换个角度治疗干预，躯体症状很快或逐渐缓解。 

张进：躯体症状障碍的病因是什么？能否概括一下，躯体症状障碍是如何形成的？

张川江：躯体症状有其积极的一面：以症状提醒我们关注健康，放慢工作节奏，积极检查身体或调整作息，给自己的身体做个保养。这种躯体症状是有益的，是机体的一种自我保护。

但是，这种躯体症状过度表达，就会出现“医学难以解释的症状”——指患者有症状，不能用生物医学的病理结构改变，或病理生理异常给予合理解释。这些症状，是指一组现象，而非一个疾病。可以躯体为主，也可以精神心理为主，或兼而有之。

任何躯体症状的产生，都不是纯生物源性的，总与其认知、情感、个性等心理元素相关。导致“躯体症状障碍”的病因是多层次的，包括病理、心理、社会多种因素。

张进：我们一个一个谈。先谈病理因素。

张川江：病理因素也就是生物学因素，表现为一定的家族聚集性，可受遗传、环境或两者共同的影响。观察表明，20%的躯体化障碍患者的女性一级亲属，也符合躯体化障碍的诊断。

国内外学者对躯体症状障碍的机制模型研究，主要集中在两个焦点：外周变化（例如免疫、内分泌、肌肉、心脏、胃肠道），以及中枢变化。

研究表明，患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。在这种情况下，本来不被患者感知的内脏器官活动被感知，使注意力由外转向身体内部；加之情绪焦虑紧张，体内各种生理变化加剧；这些生理变化信息上传，被感知为躯体不适或症状。

当然，这不是说，这些症状是患者“想像”出来的，或者伪装出来的。它们真实存在，并且影响患者的正常生活、工作的能力，影响生活质量。无法找到相应的病因，会让患者更加痛苦，反复就医，重复检查，不知如何应对这样的症状，浪费大量医疗资源。

张进：心理因素呢？

张川江：患者多有“神经质”个性，敏感、多疑、固执，过度关注身体不适和自身健康，导致感觉阈值降低，躯体感觉的敏感性增加，更容易感到各种躯体症状。

比如，患者幼时受到父母过度照顾，儿童期患病经历、创伤，长期与慢性病者共同生活等可能是易患因素。

此外有人格因素，如认知模式和依恋模式，可能影响患者的不良患病行为。在严重的躯体症状案例中，人格障碍共病率较高。

还有一种状况叫“继发性获益”，这类躯体症状可以在潜意识中，为患者变相发泄、缓解情绪冲突；也可回避社会责任，获得关心、保护和照顾。

更有部分患者，起病属医源性的。即由于环境人口医疗设备限制，患者在拥挤的医疗机构中常常隐藏情绪症状，而以这些直接的、易被接受的躯体症状为主诉。躯体化成为患者对待心理，社会各方面困难处境的一种应对方式。

张进：抑郁症和焦虑症患者，同样会伴有躯体症状。这和躯体症状障碍如何鉴别？

张川江：根据DSM5，躯体症状障碍的诊断标准为：

1.   患者出现一个或多个躯体症状，并为此感到明显精神痛苦，其日常生活受到影响；

2.  出现与症状的严重程度并不相符的想法；对症状持续高水平焦虑；花费过多时间和精力去寻求解除症状；

3.   症状时间通常超过6个月。

抑郁症和焦虑症患者确实也会有躯体症状，区别在于：前者的核心问题是抑郁或焦虑，而躯体症状障碍核心是躯体不适感。

具体来说：焦虑症患者担心的内容涉及生活各个方面，不局限于身体健康；而躯体症状障碍患者几乎只是锁定关注健康疾病问题。

抑郁症患者在抑郁状态下，常伴有躯体症状及疑病观念，有的患者对情绪症状缺乏识别，或由于病耻感而因躯体症状就诊于综合医院，但认真临床检查和向知情人问诊，都能挖掘出抑郁的核心症状，如情绪低落、兴趣减退、快感缺失。躯体症状障碍则不会如此。

张进：如何准确识别躯体症状障碍，既不漏诊，也不至于扩大化？

张川江：躯体症状障碍是一种心理障碍，可反复出现，其躯体症状可涉及全身任何系统和部位，多种多样并时常变化；病程常呈慢性波动，女性多见，常用躯体症状来处理应激或冲突。

患者症状的发生、持续与不愉快的生活事件密切相关，但常常否认心理因素的存在。遇到类似这样的疾病，我们首先要确定患者是否确有器质性病变，如没有就考虑是这类躯体症状障碍，需要到专科进一步评估干预，合理治疗。

当然也有相反的情况：有些医生和患者，不管怎么躯体不适，总是不去排除器质性疾病，一味地抗焦虑抗抑郁治疗，以至于耽误了躯体疾病的诊治，最终酿成大祸。所以，不管是精神科医生，还是综合医院的医生，分析病情需要全面变通考虑，不能顾此失彼。

张进：在行医实践中，你如何为患者选择治疗方案？

张川江：首先要对该病的患者做全面的检查，先排除躯体疾病。如果伴有躯体疾病，可以同时给予相应的治疗。

同时，要给予患者充分的心理支持，目的在于让患者逐渐领悟躯体症状对其具有的意义，改变错误的认知。目前常用的心理治疗手段有支持性心理治疗、动力趋向性心理治疗、行为认知治疗等等。

药物治疗也是必不可少的。可以选择小剂量的抗抑郁、抗焦虑药物，调节已经失调的植物神经功能，使其感觉的症状得以缓解。再配合运动及适当物理治疗，转移患者对症状的关注度，使此病缓解痊愈。推荐“生物-心理-社会”模式的综合评估与干预，综合性治疗才能收到最佳效果。  

对于患者本身而言，要尽可能从躯体症状的关注中转移出来，避免不必要的重复检查。要告诉患者，如果追求绝对的健康，反而会形成焦虑，导致植物神经功能的失调，带来更多的不适感，从而陷入恶性循环。

张进：仅从药物治疗看，你觉得需要把握哪些原则？

张川江：药物治疗要遵照安全、有效、规范化和个体化的原则。

安全：一定要考虑患者的躯体状况，注重基础疾病用药之间的相互作用，尽可能单一用药，避免副作用的发生。

有效：结合患者病情，把突出问题的第一时间解决，作为最有效的治疗目标。如患者疼痛难耐、焦虑不安，首先要给予有效的抗焦虑和止疼方面的药物选择。

规范化：治疗要依照各种标准及指南，参考一些专家共识，依照说明书用药，注意不良反应的监测。

个体化：没有一模一样的患者，同样治疗策略用药要做到个体化，目前提倡精准治疗，药物基因组学检测可以作为选择用药的参考。

张进：躯体症状障碍一般都会迁延多年，预后怎样？患者如何与之共存？

张川江：精神专科的躯体症状障碍患者，大都经过长时间的“病痛折磨”，在综合医院做完了全身检查甚至多次住院，治疗效果不佳，才会转介到精神专科医院。所以说，大部分病人都是病情迁延多年的患者。

但是，只要对症药物治疗，足量足疗程，急性期可争取在6～12周完全缓解；巩固治疗期需持续4～6个月；维持治疗期首次发作6～12个月，如果是第二次发作需要3～5年，3次以上发作应长期维持。所以，躯体障碍如果做到早发现，早治疗，大部分预后尚可的。

患者要学会带着症状去生活，这很重要。当症状来了，以一种坦然接受的方式与它共存。积极做事，不排斥，不抵抗，不与它战斗，而是与它友好相处。这样下来，那些症状虽然存在，却不会给主人带来过度焦虑与恐惧，不会以可怕狰狞的面目出现。

放下即拥有。人生在世，总会有欲望与期待，如果我们能放下内心强烈的种种欲望，放下过于执着，许多躯体症状自然远离。即使欲望一时难以放下，不妨带着症状去旁观，去体验生活的万象。自身良好的心态即是一副良药，可以唤醒身心的最佳状态，纵然有病亦无病。

（原载“渡过”公众号，扫码可关注）