【抑郁完整认知】之五：走出抑郁，重在自救-张进的博客-财新网

按照现代医疗模式，分别从 “生物、心理、社会”三个角度搭建好抑郁认知框架后，本系列文章应该进入最具操作性的环节了：

——作为抑郁的主体，患者本人，应该怎么办？

这也是近年来患者咨询我最多的问题。鉴于咨询者情况各异，我一般这样回答：抑郁症是一个特质性疾病，每个人情况都不一样。我们只能从生物、心理、社会三个方面，分析自己的病因和症状，寻找一个最适合自己的治疗方案。

接下来，咨询者往往又会急切追问：如果找到了这样的方案，我是不是一定能治好？

对这个追问，我总是沉吟再三，难以作答。我知道，提问者需要的其实不是答案，而是安慰和祝福；我不忍打击他们的信心，但我心里明白：抑郁不同于其他躯体疾病，并不是治疗方案对了就一定能治好。也就是说，疗效如何，最终取决于患者的努力。

需要什么样的努力？接下来，我以三大治疗手段——药物治疗、心理治疗和运动，来分别说明。

走出抑郁离不开个人努力

先说药物治疗。药物治疗有一个原则叫“足量足疗程”。其含义是，采用药物治疗，要遵医嘱，药量和时间要足够，直到药物起效——这是患者选择药物治疗所要做的努力。

说来简单，要做到其实不易。很多患者服药三五天后，没有效果，就失望而停药；也有患者坚持服药一段时间，正面效果没有显现，还要忍受副作用带来的痛苦，就自行停药，前功尽弃；更多的患者，服药稍见效果，就迫不及待停药，造成复发，后悔莫及。

再说心理治疗，咨询者需要做的努力是勇于面对自我。有一句成语叫“自欺欺人”，其实欺人不可怕，可怕的是自欺。在咨询中，你需要追溯自己的性格如何形成，直面内心深处的黑暗和阴影。如果畏惧回避，就会把很多东西遮蔽起来，既看不见自己，也看不到世界。

心理治疗也不是光听咨询师讲道理。抑郁患者有共同的易感性格，如敏感、自卑、脆弱、逃避、追求完美，等等，想得多、做得少。因此，患者并非做完咨询就大功告成，还需要自己做各种家庭作业，才能实现和巩固疗效。这更是实实在在的努力。

最后说一下运动。运动对于康复的意义，无论怎么强调都不过分。运动的功效不仅仅是强身健体，其本身就是治疗。运动到一定程度，大脑会产生一种叫做“内啡肽”的化学物质，近似于神经递质。通过运动来治疗抑郁，不仅仅是励志，而确实有着生物学的依据。

但是运动更需要努力。抑郁患者的一个特点是动力不足，身体疲累，坚持运动殊为不易。有些患者药物治疗和心理治疗都无效，最后通过坚持不懈的运动，比如跑马拉松获得康复，是非常了不起的。

总之，无论你采用哪种治疗方式，都离不开个人努力。为康复而努力还可以提升自信，修复个性弱点，在不知不觉中完成人格成长。良好的心态、健全的认知行为结构、成熟的防御机制、强大的抗挫折能力，都需要在行动中逐步获得。

有一句话说得好：一种疾病，本身就包含治愈的力量。正是在这个意义上，我们说，治疗抑郁的本质是自救。

我们要找到这种力量；更重要的是，自己要努力，永不放弃治愈的希望。

行动第一，行为激活

如何努力？答案是两个字：行动。

在这里，需要提及和倡导“行为主义”的理论和实践。

行为主义特别强调行动的意义。它认为，人类的行为都是后天习得的。环境决定了一个人的行为模式。只要查明环境刺激与行为反应之间的规律性关系，就能根据刺激预知反应，或根据反应推断刺激，从而达到预测和控制行为的目的。

这意味着，要解决心理问题，需要放弃旧有的观念模式和行为模式，重新构建新的模式。而人是有惯性的，用过去的模式生活，虽然不见得舒服，至少熟悉、可预测，相对来说是安全的。为了这份安全感，很多人宁愿在过去的泥潭里打滚，也不愿挣扎出来。

打破惯性，需要行动。以认知行为疗法为例，这个疗法的“认知”和“行为”，缺一不可。仅仅在认知上自我觉察远远不够，要形成并巩固这个认知，需要长期坚持，自我观照，不断练习。

很多人对认知行为疗法有误解，认为它只是“做思想工作”。其实，其精髓不在“认知”，而在“行为”；它不是单向的灌输，更不是说教。不是告诉患者应该要如何做，而是通过引导患者从固有视角中跳出来，站在旁观者的角度，发现自己的问题，并采取切实行动。

所以，如果你选择认知行为疗法，你就得与咨询师合作，运用聚焦、提问、探讨、试验、角色扮演、观察、收集证据、总结、反馈等技术，发现自己的不良核心信念和自动化思维，批判固有的思维和行为模式，建立新的模式。

我自己体会，做认知行为疗法有一个简单易行的办法：写下来。虽然很简单，但确实很有效。

人的想法总是飘忽的，很多时候稍纵即逝，“写下来”，大脑留下的痕迹会更深刻。在写的过程中，可以理清自己的思绪，逐渐弄明白为什么负面思维是错的，该怎么去纠正它。每天把负面思维记录下来，用“苏格拉底之问”，认认真真地分析、反驳，慢慢地，正面思维方式就会形成。

还有一位患者用“三问”法来解决自己的问题。这“三问”是：我遇到了什么？最坏的结果可能会是什么？假如出现了最坏的结果，我能怎么办？

她告诉我：犯病的时候头脑是混乱的，纠缠在自己的思维和痛苦里，意志力大受重创。每当遇到情绪波动，她就拿出一张纸，用“三问”法自问自答，慢慢就能理清思路，找到平息情绪的办法。

多年后，她积累了厚厚一沓这样的纸片。问题解决之道，尽在其中。

在工作中获得掌控感

看到这里，也许有患者会说：你现在说个人要努力；以前又说抑郁的本质是耗竭，要休养生息。到底应该怎么做？

也不断有患者问我：病中要不要坚持工作？有人邀请社交，我实在不想去，怎么办？

我的意见是：以自己的感受为判断依据，具体问题具体分析。

有些患者，出于病耻感，生病后不敢公开病况，强颜欢笑，坚持工作，终至身体完全崩溃。这固然得不偿失，是有害的。但是，如果你彻底躺倒，把自己封闭起来，天长日久，社会功能会退化。即使通过治疗，临床症状消失，将来要回到正常生活中，仍然非常艰难。

所以，抑郁者不必过度强打精神，逼迫自己做力所不能及的事情；但也不能整天无所事事，陷入“鬼打墙”的负面思维中，反复品味痛苦。

边界在哪里？我的经验是：如果你上班觉得度日如年，回到家就瘫倒，卧床不起；或者每天要经过痛苦的思想斗争，才能迈出家门，说明你已经不堪承受，最好暂停工作，休息调整；但如果不是太累、太痛苦，还能做成一些事情，获得一种掌控感，就应该尽力坚持下去。

也许又有患者说：我知道应该做事，但我什么都做不了，没有意义啊！

很多人都追求“意义”，抑郁中的人更是如此。正是因为他们更多追求“意义”，才更容易陷入抑郁。

这里我想说：抑郁患者在康复过程中，不必过多考虑世俗的“意义”。即便是重度抑郁，当你从深渊中挣扎出来，恢复了一些生命活力，就要逼着自己做一些事情，哪怕只对自己有单方面的价值。

这其实也涉及对“意义”的理解。我认为，世界上没有抽象的“意义”，所谓“意义”，都是在特定的时空条件下才有确定的内容。说得更直接一些，人是为自己而活着，“意义”是要自己认定的，而不是拱手交给别人，用世俗的标准来评判。

也就是说：对你自己有意义，就是有意义！你觉得有意义，就是有意义！

“打碎重来”和“触底反弹”

说到“意义”，我特别想谈一谈改变生活方式的必要性。

我有一个朋友，抑郁后，经过半年多治疗，好转大半，就是不能正常上班。他试图挑战自己，但一旦面对过去哪种高强度工作，坚持数日，终于不能承受，败下阵来。反复两次后，他对上班心存畏惧，越来越离群索居。吃药不再有效果，心理辅导道理都懂，但全无用处。他陷入自卑和沮丧的恶性循环中。

我劝他：你已经好了70%，要想全好，光靠吃药是不够的。你现在已经能正常生活，就得一边上班，一边恢复。实在坚持不了，不妨换一个工作。

他问：“我能换什么工作？”

我随口回答：“干什么都行，就是不能闷在家里。比如当一个园林工人就不错。不需要动脑子，在阳光下，种花养草，锻炼身体，多好？”

他苦笑不语。我立刻意识到：我这个建议是很苍白的，甚至有可能对他构成伤害。人总是生活在现实中，没有任何铺垫，就要他放弃现有一切，去当一个工人，他会不会觉得我是在讽刺和挖苦？

但说实话，很多时候，生活就是这么残酷。这些年，我结识过一些康复者，他们有一个共同的经历，都是被逼上绝路后，不得不面对现实，痛定思痛，放弃现有一切，重新启动生活——我称之为“打碎重来”、“触底反弹”。

关于此，我的朋友海蓝纳给我很多启发。她是一位能干的职业女性，24岁时就成为公司的业务骨干。可是，当陷入重度抑郁，她是一个什么样的惨状？

“我变成了事事需要母亲照顾的婴儿。每天母亲会逼我起床，逼我梳洗，做些简单的家务，强拉着我出门散步，做简单的运动，到商场或者超市里感受琳琅满目的货品和川流的人潮。她常说：‘动物动物，就是要动的；做人做人，就是要做的。’在缓慢但坚定地推着我往前走的过程里，她试图让行尸走肉般的我，感受到生活该有的气息。

虽然那段时间，我和世界之间还隔着一层朦胧的玻璃，仿佛能看到外面，却始终无法触碰得到；但渐渐地，在药物的作用和亲人们的努力推动下，我逐渐恢复了一些自主意识。”

就这样熬了半年，一天，她终于对母亲说，她想重新上班。

此时的她，已经辞职了。过去的辉煌已是过眼烟云，她只能从头开始。在《十年躁郁交替，我从未远离职场》一文中，她这样叙述：

“第一份工作是姨妈朋友公司里的一个文秘岗位，简单的签证资料整理和审核。每天收资料，整理资料，根据签证要求清单核对信息，如果有不符的就挑出来，用纸条标记出还缺什么资料，告知当事人补充等等。很简单的工作，工资也极低。但对当时的我来讲，能够有一个地方让我能够每天按时起床、出门、搭公交车，然后下班后再搭公交车，慢慢走回家，已经是一个能够重新对接社会的最佳的恩惠了。

这份工作最大的好处是重复机械，只要按照清单核对就可以。虽然也要和人打交道，但只是极少的人。对于重郁期的我来说，基本能够胜任。不用太动脑，也不需要外出，但可以帮我克服凝固般无法思考的状态。虽然每天要被上司各种挑剔甚至责骂，但当时的我真的是抱着无限感恩的心态对待这份工作，也逐渐恢复了曾经的脑力和部分活力。

可以说，除了药物，这份简单机械的工作帮我渐渐爬出了抑郁的泥潭。

所以，我特别建议病友们，如果药物已经渐渐解放了大脑，能够简单思维，务必去找一份相对简单的工作。

工作的时候不要怕挨骂（这个状态下，任何工作都会出错）。心要坚定，要克服时不时涌上来的自卑和恐惧，时时为自己打气。记得刚开始，我也经常陷入恐惧，恐惧周围的环境，恐惧人。每当这个时候，就会躲到厕所隔间里，默默念诵“顺其自然、为所当为”，洗把脸再出来，强撑着面对手头必须要处理在事情。撑着撑着，也就过来了。

渐渐地，像是慢慢充了一些电回来，脑力开始恢复，体力也逐渐跟上来。当做事的欲望更强之后，为了每月不菲的医药费和生活费用，就可以尝试更有挑战（薪资更高）的工作了。”

读来很辛酸，是吧？

但没有办法，这是你的宿命，别无选择！如果你能主动这么做，并且做到了，你就是真正的强者。

换一句话说，这也叫“置之死地而后生”。

所以，我也经常提醒患友，不要绝望。在很多时候，抑郁是一个信号，提醒我们要勇于改变以往的认知方式和生活方式，重新梳理我们的关系和我们所处的位置。

比如说海蓝纳吧，十年郁躁浮沉，她没有放弃自救，最后临床痊愈，重新回归社会，活得更好、更自信、更能把握自己的人生。

要有信心：当一条路走到尽头，转机或许就会到来。（待续）

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