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姜玮谈电休克治疗

北京安定医院主任医师姜玮从事精神科临床诊疗多年,专长于无抽搐电休克治疗。上个世纪90年代,他就使用传统电休克疗法;2002年进修麻醉及无抽搐电休克治疗,并于2004年在国内率先使用。2006年,北京安定医院成立无抽搐电痉挛治疗中心,姜玮即担任主任至今。10多年来,他经手过数万例电休克治疗,积累了丰富的临床经验。近日,围绕患者和家属关心的电休克治疗问题,我采访了姜玮医生。以下是采访实录。

一、什么样的情况适合做电休克治疗?

 

张进:什么叫无抽搐电休克疗法?其发展历程是怎样的?

 

姜玮:无抽搐电休克疗法(MECT)是精神障碍的一种非药物治疗方法。简单地说,其过程就是利用短暂适量的电流刺激大脑,引起患者大脑皮层广泛脑电发放,产生一次癫痫发作,改变大脑内的神经递质代谢,使精神症状减轻甚至消失,从而达到治疗精神障碍的一种方法。

 

具体操作时,因在通电治疗前先作静脉麻醉,并注射适量肌肉松弛剂,使患者无明显四肢抽搐发作,故称无抽搐电痉挛治疗。

 

很多人不熟悉电休克疗法。其实电疗的历史比药物治疗要早很多。上个世纪50年代才研制出第一代精神疾病用药,而早在1938年就有了电疗,此前精神患者没有有效的治疗方法。因此,电疗的出现是精神科治疗史上一次质的飞跃。

 

几十年来,此项技术也在不断改进。上个世纪90年代,中国也逐渐引进无抽搐电休克治疗技术,2000年后全面推广。

 

与传统电休克相比,无抽的安全性明显提高,避免了骨折、脱臼等并发症,对心血管系统的影响也显著减轻。由于用了麻醉剂及肌松剂,治疗过程没有明显抽搐,患者只感受到像睡了一小觉,即消除了恐惧感,又使得治疗全程充满了人文主义的关怀。目前,在中国,无抽搐电休克治疗已经全面替代了传统电休克治疗。

 

张进:电休克疗法的适应症有哪些?什么样的患者、什么样的病情适合无抽搐电休克疗法?

 

姜玮:伴有精神病性症状或者自杀观念的抑郁症是首选。

 

我们都知道,抗抑郁药物有一个缺点是起效比较慢,至少要一到两周,往往要三到四周甚至更长。对于抑郁症患者来说,很多情况下时间就是生命。

 

相比于药物治疗,电疗的一个好处是起效比较快。一般做三四次,有些很典型的抑郁症患者就能有质的变化,从满面愁容就能露出笑脸来,悲观想死的想法基本上就会消失。一般说来,大约80%的病人可能见到一定的效果。

 

我们还知道,抑郁症对人有三个方面的抑制:一是思维的抑制,脑子变慢了;二是情绪的抑制,觉得活着没意思;三是行为的抑制,做事缺乏动力。

 

抗抑郁药物对抑郁的改善有一个过程:首先改善行为的抑制,情绪的显著改善滞后。这就带来一个问题:患者行动力改善了,但情绪没有得到显著改善,还有悲观想法,此时自杀行为的风险可能会增加。也就是说,患者服用抗抑郁药1-2周时自杀风险可能会增加。

 

与此相比,电疗对思维抑制、情感抑制以及行为抑制的改善是均衡的,起效快于药物,大约治疗3-4次对典型抑郁症就会有一定效果,因此能够迅速遏制患者的自杀观念。

 

张进:看起来降低自杀风险是电疗的一大优势。其他还有哪些情况适合电疗?

 

姜玮:其次,电疗对兴奋、躁动、违拗、木僵、拒食、拒药等这类患者的效果也非常好。电疗的特点是,既能把情绪往上提,也能把躁狂情绪往下降,两个极端用起来都比较好,相当于情感稳定剂的作用,这也是电疗的优势。

 

第三类就是药物治疗效果不明显、对药物不能耐受或不适于药物治疗者。比如孕妇和备孕的妇女也可以选择电疗。

 

第四类是难治性精神疾病患者;第五类是靠药物维持效果较差的患者,可以选择电疗维持。比如说三四周左右做一次电疗。

 

总之,电疗在精神科是应用最广的一项治疗。可以根据患者的症状来考虑是否选择电疗。

 

张进:哪些疾病或症状用电疗效果最好?比如,以抑郁症、双相、焦虑症、强迫症、精神分裂症、人格障碍来比较。

 

姜玮:电疗对精神病性症状,如幻觉、妄想改善不好,有效率大约在50%-60%;对行为障碍的有效率是70%-80%;对情绪障碍有效率最高,能达到80%-90%。

 

电疗对焦虑的改善也较好。但对强迫、恶劣心境、人格障碍等效果不佳。因为这类患者的病情可能与其性格相关,不完全属于病理性的。

 

总之电休克治疗对病理性症状有效,对情绪、情感上的问题改善最佳。另外,也要看患者情绪障碍是原发还是继发。比如刚才提到的强迫症,它的焦虑症状属于继发症状,一般来说,电疗对继发症状的改善不如原发症状。

 

张进:在药物治疗这一块,我们知道有“药源性转躁”一说,即抗抑郁用多了会刺激双相患者从抑郁转到躁狂。电疗会有这个问题吗?

 

姜玮:我们在治疗过程中也遇到过这种情况,一般是由于电疗的同时服用了较大剂量的抗抑郁药。其实双相患者更适合做电疗,不管他是躁狂发作还是抑郁发作,尤其是快速循环型及混合型的双相患者,电疗应该是首选。

 

二、如何对待电休克的副作用?

 

张进:患者和家属对电休克疗法最大的恐惧是其副作用。这大概是受一些电影上有关电击的情节的影响。实事求是说,无抽搐电休克疗法有哪些副作用?严重吗?如何规避这些副作用?

 

姜玮:从生命安全角度上来讲,电休克疗法的安全性是非常高的。国际上文献报道,电疗的死亡率大概是五到八万分之一,相当于外科小手术和孕妇生小孩的死亡率。在全世界,接受过电休克疗法的患者,其最大年龄是103岁的,国内是93岁。我个人做过的患者最高龄是88岁。

 

传统电休克疗法会有一些并发症,比如治疗过程中患者的骨骼肌会强烈收缩,因而会造成骨折、脱臼等,另外血压也会剧烈波动。改用无抽搐电休克疗法后,这些问题也基本解决了。

 

目前最主要的副作用是对认知功能的影响,即确实在一定程度上会影响患者的认知功能,像记忆力、注意力以及执行功能等。

 

在临床上,反映记忆力减退是最多的,记忆力包括很多方面,比如近期记忆、远期记忆、瞬时记忆、顺行性遗忘、逆行性遗忘等等。

 

一般情况下,记忆力减退是在治疗4-5次以后出现,多数患者对治疗期间的一些事情忘记了,严重者连自己为什么来医院、谁送自己来的都记不清。也有人是忘记了电话号码、银行密码等,按理这些应该记得最深、最不容易忘掉的。

 

多数患者大概在一两个月,有的人两三个月慢慢慢慢就全都恢复了。国外文献报道,逆行性遗忘最长是三个月,顺行性遗忘最长是六个月。也就是说,这部分记忆尽管一时会有所缺失,但并不是被抹去了,只是一时想不起来,是记忆提取的问题,日后会慢慢恢复。

 

此外也有部分患者反映在电疗后出现理解力、综合分析判断能力等下降,具体下降到什么程度个体差异比较大,

 

电疗后会影响认知功能的哪些方面,目前的科学水平还无法预估,每个人出现的情况不同,影响的程度也是不同的。不仅有差的影响,有些方面也会有好的影响,比如说,有些患者在治疗后瞬时记忆是改善的。

 

疾病本身也会对认知功能有影响,病程越长影响越大,比如有些抑郁症患者情绪回复后,记忆力却在相当长的一段时间内恢复较差,有些患者不能恢复到病前水平,这些都是疾病对认知功能的影响。有些患者电疗后记忆力变差了,忘记了自己治疗前的实际情况,常常会把记忆力减退归罪于电疗的副作用。

 

不过无论如何,电疗对大脑认知功能的损害是可逆的,是可以恢复的。无论动物实验也好,还有各种各样的文献报道也好,我们可以负责任地说:电疗不会给患者的大脑造成不可逆的损伤。有人担心,电疗会把人给电傻了,这是不可能的。

 

张进:为什么电疗会影响记忆力?怎么办?

 

姜玮:人脑是一个很复杂的系统,疾病的病因还不清楚,也就是说真正出现问题的功能区还没有找到。电疗就像药物治疗一样也有副作用,在治疗过程中,影响了有关情绪功能区的同时,也影响了有记忆有关的功能区。

 

由于科学水平的问题,目前我们只能通过调整参数如波宽、频率调整、电极安放位置等操作手段,来减少对认知功能的影响。将来随着科学的发展,对人脑有了更深入的了解,能够实现功能区的定位,通过精准的靶点定位治疗,也许会有质的变化。

 

三、电疗的原理和操作过程

 

张进:电疗的原理是什么?

 

姜玮:电疗的真正原理目前还不清楚,处于假说阶段。通俗来讲,如果把人脑比喻成电脑,电疗就好比重启,电脑系统乱了,重新启动,就可能恢复到一个好的状态。

 

具体地说,就是通过短暂适量的电流刺激大脑,人为引发癫痫发作,使大脑皮层的广泛放电。在这个过程中神经递质浓度发生变化,从而产生一系列改变,相当于电脑重启一样。

 

当然这“重启”只是一个比喻,为的是容易理解。实际操作不是那么粗暴,而是非常精细。

 

张进:电疗的过程大概是怎样的?患者需要注意什么?

 

姜玮:首先要根据患者的病情,确定其是否需要做电休克治疗,如果需要,我们会对患者进行一系列的系统评估,包括病史、体格检查、辅助检查以及药物治疗剂量等等,只有上述评估符合要求才能最终决定是否可以实施电休克治疗。

 

多数患者一般在上午治疗,需术前4到6小时禁食禁水。治疗前还要经过护士以及医生的严格核对,如姓名、性别、年龄、义齿等等,同时连接好心电、血压、血氧和脑电等连线并监测,护士开通静脉通道后给予麻醉药、肌松药,等患者的肌肉完全松弛后,安装好电极,给予适量的短于8秒的电刺激,患者会有一个癫痫发作,由于使用了肌松剂,所以不会出现明显的抽搐,仅仅能够观察到患者面部、手指和足趾等轻微抽动。

 

此外还能够看到竖毛肌的收缩,也就是老百姓所说的鸡皮疙瘩。这期间麻醉医生会通过麻醉机给患者供氧,所有医护人员都会处于应急状态,严密观察患者的生命体征,以保证患者生命安全。

 

治疗后的15-20多分钟,多数患者的意识慢慢恢复,能够进行简单交流。年龄大的患者醒复时间要稍长,大约20-30分钟,此外由于老年患者器官的老化,对应激反应的能力也会下降,例如血压的波动会明显加剧,所以老年患者会承担更大的风险。

 

患者意识恢复后还要继续观察15到30分钟左右,待患者生命体征完全平稳后才能够离开治疗室。一般来说,一个患者从治疗开始到恢复离开,大约是半小时到一个小时。

 

张进:一位患者做电疗,一般要多少疗程?如何判断需要几个疗程?

 

姜玮:每个患者的治疗次数需要根据病情决定,一般情况下,急性期的治疗需要6到10次就够了。我们会根据患者症状的改善程度,决定患者是否继续治疗。

 

张进:现在电疗是否有一个国内标准化的流程?不同的医生操作起来,其水平高低表现在哪些方面?

 

姜玮:主要是对患者个性化的把握,包括电量的选择、精准的电极安放位置、治疗频率以及治疗次数等等。

 

就拿电量来说,电量是由刺激波宽、刺激频率、电流强度以及刺激时间共同合成的一个参数。我们在选择电量时,首先要从安全性角度考虑,不同躯体状况、不同年龄的患者我们会选择不同的刺激时间和刺激波宽。其次我们再从疗效的角度,不同疾病种类我们会选择不同的首次电量。最后我们还要从副反应的角度,选择不同的治疗频率,不同的治疗次数等。

 

电量相当于药的剂量,不同的患者需要不同的电量。如果电量低了,达不到应有的效果,超过了患者需要的电量,就会增加副作用。

 

四、电疗需要结合药物治疗和心理治疗

 

张进:有人说电疗并不能治病,只是改变了大脑的状况,接下来药物治疗跟上才行。这个观点对吗?电疗能否单独起效果?其效果能否持续?是否需要药物治疗和心理治疗来配合?如何配合?

 

姜玮:电疗的优势是起效快,所以在临床上主要用于急性期的治疗。即通过电疗迅速控制患者的危险症状,比如说自杀观念、兴奋躁动等,使患者尽早摆脱危险。

 

电疗之后,需要继续药物治疗维持。精神科的很多疾病就像血压高一样,临床上仅仅是对症治疗,并没有消除病因,所以电疗后需要继续药物维持治疗。

 

其次,对于药物治疗效果不好、药物副反应不能耐受等患者,需要结合电疗维持治疗。一般情况下是一周到一个月一次的频率。电疗与药物相比终究不太方便。

 

电疗仅仅是控制急性期症状,精神疾病的治疗是综合性治疗,后期的药物治疗以及心理治疗是必不可少的。

 



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