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【渡过·医生专栏】甘照宇谈青少年双相

张进/图

【张进按】3月19日,渡过深圳之家启动时,举办了首期家长赋能班,并邀请甘照宇医生前来讲课。甘医生年富力强,经验丰富,尤其专长于双相情感障碍的早期识别、诊断以及治疗。讲课结束后,我即对甘医生做了采访,后又通过网络补充提问,甘医生一一作答,现整理成文发表。

01 诊断

张进:近年来越来越多的青少年出现心理问题,其中很多被诊断为双相。如何看待这个现象?是双相识别率提高了,还是确实青少年双相绝对数增加了?

甘照宇:这两方面的因素都有。一方面,随着医学的进步,大家对双相障碍有了更多的认识,尤其对青少年双相障碍,大家发现其具有不同于成年双相障碍的特点,因此在诊断标准和诊断方法上提出了很多与成年人双相障碍不同的理念和措施,从而提高了青少年双相障碍的识别率。

另一方面,青少年双相障碍的绝对数确实也在提高。作为临床精神科大夫,大家直观的感觉是,青少年双相障碍的比例在就诊人群中的比例越来越高。

张进:如果是后者,原因是什么?双相的致病因素和机理是什么?

甘照宇:个人认为,造成这种现象的原因是多方面的:

第一,与中国当下浮躁的“成功文化”息息相关。诚然,家长们“望子成龙”、“望女成凤”的想法没错,但是脱离孩子的真实能力、兴趣爱好以及成长规律去谈期望,常常使得孩子“虚不受补”。更可怕的是,学校、社会常常以一个统一的标准去定义“成功”。

前些年,强调的是分数。最近又多了一个所谓的“素质教育”。结果,孩子的负担不仅没有减轻,反而加重了。现在孩子们不仅要拼成绩,还要比才艺,因此总是有做不完的作业,上不完的辅导班、兴趣班,睡眠严重不足。这种急功近利、拔苗助长的教育理念,如同给孩子打了一剂“兴奋剂”,逼得孩子们个个都恨不得“轻躁狂”。

第二,兴奋性饮料在青少年群体中大行其道,奶茶、咖啡、低度酒精性饮品以及一些含有咖啡因成分的功能饮料,备受青少年群体青睐,这些兴奋性饮料也催生了双相障碍的发生。

第三,传统家庭的瓦解。当下中国社会,离婚率居高不下,家庭支离破碎。此外,因为社会角色分工的转变,父母双方均需要在职场打拼,许多父母为了自身发展,忽略了孩子的成长,对孩子“生而不养”、“养而不教”、“教而无方”。在这样缺乏教养、温情和关爱的家庭氛围里,孩子的心理健康又何以得到保障?

第四,信息爆炸。当前是一个信息爆炸的时代,互联网、手机的普及,让儿童青少年轻易接受到各种信息,良莠不齐,不乏色情、暴力、拜金等内容,而儿童青少年缺乏对这些信息的分辨和抵制能力,很容易造成“知识消化不良”或者“成瘾”,伴随而来的就是各种不良情绪的产生。

张进:有这样一种说法:25岁以下的青少年首发抑郁,几乎全是双相。这个说法您同意吗?应该怎么看?

甘照宇:学术上,我们认为,25岁以下青少年首发抑郁,属于双相障碍的几率比较大。也就是说,25岁以下首发的抑郁发作,要高度怀疑双相障碍的可能。

但也不能一概而论。有不少发病于儿童青少年的抑郁发作就是抑郁症。因此,要严格按照双相障碍的诊断流程,深入、详细了解患者病史,才能综合判断首发于青少年的抑郁发作,到底是抑郁症还是双相障碍。

张进:有观点认为,双相可以分成几十种类型,以至于有人说“双相是个大箩筐,什么病都往里面装”。您如何看待双相的分型?如果分型这么细致,且都需要个性化处理,那么统称为双相有何指导意义?

甘照宇:首先,双相有自己的一套诊断标准。诊断双相障碍,需要立足于诊断标准,遵循一定的诊断流程,而不是什么病都往里装的。其次,双相障碍是一组疾病,而不是一种疾病,因此需要进行分型,其目的是提高每一个亚型的同质性,便于比较,以及开展病因、机制的研究,开发更好的治疗方法。

从临床的角度看,分型有助于提高诊断的精确度,进而实现个体化的治疗。因此,科学、合理的分型是非常必要的。

张进:我还听到“软双相”之说,即刚开始双相迹象不明显甚至根本无迹象,在治疗过程中逐渐转相。这样的情况,究竟本来就是双相,还是在治疗过程中因用了抗抑郁药而转化为双相?更进一步说,“药源性双相”到底是不是双相?

甘照宇:双相障碍是一类既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的心境障碍。而这两类心境发作的出现,需要一个时间轴来展示。

有研究显示,有将近1/3的患者,其心境障碍首发是抑郁发作。此时,他(她)“不是不躁,而是时候未到”。但这个时候,按照诊断标准,我们只能诊断它为“抑郁症”,按抑郁症治疗。至于在治疗过程中转躁,有可能抗抑郁剂加速了它的转躁过程,也有可能跟用药无关,因为“它本来就是双相障碍”。

因此,学术上,关于“抗抑郁剂”与“转躁”之间是否具有因果关系,目前还没定论。但更多的研究证明,无论是抗抑郁剂治疗过程中出现的躁狂,还是自然的转躁,在本质上并没有太大的区别,最终都需要按双相障碍来治疗。

张进:青少年的青春期叛逆和双相有相近之处,如何区分?

甘照宇:双相障碍发病时,患者情绪极度不稳定,易激惹,看什么都不顺眼,常与青春期叛逆相混淆。这两者在性质以及处理方式上完全不同,有必要仔细甄别:

首先,青春期叛逆的反抗的对象主要指向父母,很少指向同龄人,其目的是想摆脱父母的监管与约束,其程度往往与父母的管教方式有关。父母管制得越严,这种反抗也往往也越强烈。而双相障碍的“叛逆”更多表现为易激惹,其反抗的对象是所有与他/她观点不一致、或不顺从他/她的人,其目的是维护他/她的“权威”。

其次,青春期叛逆,其情绪波动是有原因的,是与其现实处境相协调的。不良情绪来得快,去得也快,通常可以借助自我开解、旁人劝慰等方式抚平,不会对其社会功能造成明显影响。

而双相障碍的情绪波动,往往无明显诱因,其发生、发展无法用患者当时的现实处境来解释,而且其波动幅度大,持续时间长,无法自我控制,也无法通过其他非医学手段缓解,常常给患者的学习、生活以及人际交往带来不同程度的困扰,也给患者本人带来内心的痛苦。

再次,青春期叛逆,其行为的冲动与盲目,通常与个体心智不成熟,知识、经验不足,造成对现实研判有误。或者因为年少气盛,一时兴起而为之,但事后往往能认识到问题所在,愿意接受别人善意的批评。

而双相障碍躁狂发作时的冲动行为,往往是受高涨情绪支配,狂妄自大、目空一切,即使行为造成严重不良后果,也毫无悔改之意,反而怨天尤人、把责任推到别人身上。

张进:抑郁的季节性波动也容易和双相混淆,如何区分?

甘照宇:所谓季节性抑郁,是指抑郁发作和临床治愈发生于一年中的特定时间(在大多数案例中,发作始于秋季或冬季,临床治愈于春季。少数情况下可以有反复的夏季抑郁发作)。

季节性抑郁在临床上多见于双相障碍。也就是说,季节性抑郁属于双相障碍的机会更高一些。但季节性抑郁未必就是双相障碍,要诊断患者是否是双相障碍,还要评估患者既往或者当前是否有躁狂或轻躁狂发作的依据。

张进:过去很多年双相是被漏诊,目前漏诊仍然存在,但同时是否也有诊断扩大化倾向?

甘照宇:客观说,漏诊与诊断扩大化在临床中均存在。但总体而言,漏诊率要远远高于过度诊断率,尤其对于年轻的医生以及未系统接受过精神医学教育的非精神科医生。

02 治疗

张进:有观点认为:既然软双相很难识别,那么干脆就照双相治疗,直接上稳定剂或非典型抗精神病性用药。您赞成这个治疗思路吗?双相的治疗原则和治疗基本方法是什么?

甘照宇:首先,对于所谓“软双相”,很多时候不是患者既往未曾有过轻躁狂发作,而是临床医生的问诊技术不过关,没有把患者既往的轻躁狂发作问出来。

退一步讲,如果患者既往确实未有过轻躁狂发作,但又有很多临床特征提示他/她很有可能是双相,这种情况,直接按双相障碍来进行处理也是可以的,但要注意观察药物的疗效以及不良反应。

此外,按抑郁症进行诊断性治疗,也是一种应对策略,关键是要密切观察服药后患者的情绪变化以及药物反应,尤其是要注意患者是否增加自杀风险。

双相障碍的治疗方法是以心境稳定剂(包括抗惊厥药、锂盐、非典型抗精神病药)为主,用药选择遵循STEPS的原则,即安全(safety)、耐受(tolerable)、有效(effective)、可支付(payable)和简洁(simple)。在此基础上,实行全程治疗、个体化治疗。

张进:关于治疗双相能否使用抗抑郁药,一直争论激烈。您在诊疗实践中是如何处理这个问题的?您平常使用抗抑郁药吗?在什么样的情况下使用?

甘照宇:随着临床研究的不断深入,越来越多的证据表明,抗抑郁剂对双相抑郁不仅无益、而且还有害。在最新版的双相障碍治疗指南中,抗抑郁剂已经退出了双相抑郁的一线治疗选择。

我个人在临床上很少将抗抑郁剂用于双相障碍的治疗。只有那些经多种心境稳定剂充分治疗之后,抑郁症状改善不理想的患者,才酌情选用一些转躁风险相当比较低的抗抑郁剂,而且尽可能用最小的剂量、用最短的疗程。

张进:碳酸锂、德巴金、拉莫三嗪是最常用的三种情绪稳定剂,您如何选择使用?有观点认为,女性患者不宜于用丙戊酸钠,您怎么看?

甘照宇:碳酸锂适合于心境发作(包括抑郁发作和躁狂发作)比较“纯”、病程呈发作性的双相障碍;德巴金更适合于伴有混合特征、快速循环型、共病焦虑障碍的双相;而拉莫三嗪适合于发病年龄比较早、以抑郁发作为优势心境发作的双相障碍。

丙戊酸钠因有增加多囊卵巢综合症的风险,因此未成年或者育龄女性要谨慎使用。对于本身具有高雄激素血症体质的女性(表现为多毛、肥胖、长痤疮)尽量不要用,但鉴于双相障碍可供选择的药物并不是很多,如果医生权衡利弊后认为使用利大于弊,我觉得还是可以使用的。

张进:近年来鲁拉西酮被引入中国大陆,并用于双相治疗,其功效和喹硫平类似。可否对比一下这两个药?

甘照宇:鲁拉西酮刚进入中国大陆,个人对这个药物的使用经验并不是很多。从其作用机制看,我一直对其在双相抑郁中的作用寄予厚望。但从有限的临床样本看,发现这个药在使用过程中转躁率不低,而且恶心、呕吐等胃肠道反应以及静坐不能等锥外反应,也是制约其广泛使用的一个因素。

当然这毕竟是在比较少样本上观察到的现象,这个药在双相抑郁中的疗效与安全性,还需要进一步做临床检验。

喹硫平这个药,它在双相抑郁中的疗效和安全性均得到了充分验证,几乎没怎么发现转躁个案,其锥外反应发生率也相对比较低。但对于有些个体,其过度镇静、体位性低血压、便秘的不良反应会比较明显。而且,其不同的使用剂量,会有不同的生理效应,在临床上要根据不同的适应症选择不同的剂量。

张进:阿立派唑也常用于双相治疗。据称阿立派唑不同剂量会作用于不同受体,其效果也不一样,患者的身体反应更是千差万别。应该如何恰当使用阿立派唑?

甘照宇:阿立哌唑用于治疗双相障碍的临床研究不多,尤其用于双相抑郁的临床研究相对比较少。阿立哌唑属于三代抗精神病药,又称为多巴胺系统的平衡拮抗剂,它在大脑内多巴胺功能低下的区域对多巴胺系统有激活作用,而在多巴胺功能亢进的区域对多巴胺有拮抗的作用。但其对多巴胺拮抗或激活作用,个体间的差异很大,而且常常不具有量效关系。

个人觉得,阿立哌唑用于儿童青少年的双相会比治疗成年双相会更有价值,它在调整睡眠节律、减少睡眠时间、控制强迫症状、抑制食欲方面会比其他非典型抗精神病药会更有优势。

张进:一般来说,抗精神病药有抗躁狂作用,但现实中,有的患者使用某个抗精神病药却会引起躁狂发作或加重原有的躁狂,对此药理学如何解释?应该如何应对?

甘照宇:抗精神病药引起躁狂或加重原有的躁狂在临床上相对比较少见,比较常见的会诱发或加重躁狂的抗精神病药主要有氨磺必利、鲁拉西酮、齐拉西酮、阿立哌唑。

不同的药物,其诱发或加重躁狂的机制不尽相同,如氨磺必利和阿立哌唑,主要通过激动多巴胺系统有关;而齐拉西酮,主要通过抑制五羟色胺与去甲肾上腺转运体,进而使得这两类递质浓度升高,诱发躁狂;鲁拉西酮主要通过对5-HT1A受体激动以及α2受体拮抗。

对于类似情况,应对的方法包括:调整用药剂量;换用转躁风险低的非典型抗精神病药;合并使用其他具有比较强抗躁狂作用的心境稳定剂等。

03   转归

张进:青少年双相首发临床治愈后,如何维持不复发?是否有可能停药?

甘照宇:维持不复发的关键在于维持药物治疗。研究显示,维持治疗是预防复发的最有力手段。此外,合理的饮食、充足的睡眠、适当的运动、适度的劳动,均是预防复发、促进功能康复的有力因素。如果患者症状彻底缓解、社会功能完全康复,而且持续2年或2年以上,是完全有可能逐渐停药的。

张进:情绪稳定剂会增加人体代谢方面的患病风险和相应症状,如糖尿病、高血压、痛风等,应如何预防?

甘照宇:首先,在药物选择上,尽量避免选择会导致代谢异常的药物;其次,如果代谢问题已经发生,一方面,要“迈开腿、管住嘴“,即要尽量控制饮食、适当运动;另一方面,可以合并使用一些有助于降低体重、改善代谢的药物,如托比酯、二甲双胍等。

张进:很多青少年首发双相临床治愈后,不能长期保持稳定。如何判断是波动还是复发?二者的治疗措施有无区别? 

甘照宇:波动,是指上一次心境发作尚未完全痊愈(症状缓解至少2个月),出现症状反弹或恶化;而复发,是指上一次心境发作已经完全痊愈(症状缓解持续超过2个月),再次出现临床症状。两者在治疗措施上没有多大区别,均是通过系统、规范的治疗,尽快让症状得到全面控制。

张进:双相障碍女性患者怀孕期间如何用药?如何防止怀孕期间复发?

甘照宇:如果病情允许,尽量不要在妊娠的头三个月内用药,因为这是胎儿各类器官分化以及神经系统发育的关键时期,也是对各种生化物理影响最为敏感的时期。

无论妊娠期还是哺乳期,尽量避免选用以下药物:碳酸锂(目前有观点认为,低剂量的碳酸锂对胎儿和孕妇来讲是安全的)、丙戊酸钠、卡马西平以及各类镇静催眠药如舒乐安定、阿普唑仑、氯硝安定等,因为这些药物被发现对胎儿有明显的致畸作用,而且可以通过乳汁分泌。

如妊娠期或哺乳期因病情需要,一定要用药,以下药物相对比较安全(在专业上属于C类药物,即至少目前还没有证据证明其对胎儿或婴幼儿有害):喹硫平、拉莫三嗪、奥氮平、帕立哌酮、阿立哌唑等。

张进:很多青少年双相患者,经治疗郁躁迹象都不明显,就是不能正常学习、工作,且有些类似于“温水煮青蛙”,且可能出现耐药状况,应该怎么办?

甘照宇:首先,临床上症状的缓解与功能康复不一定同步。许多患者情绪症状是改善不少,但社会功能迟迟难以恢复。

造成这种状况的因素很多:第一,症状缓解不彻底,尽管情绪症状控制,但认知症状以及睡眠症状改善不明显。

第二,部分患者在功能康复过程中,普遍存在两极思维,即“要么做得最好,要么就完全不做”,一旦完成目标任务不尽人意,就自暴自弃,半途而废。

第三,缺乏社会支持。患者在功能康复过程中,得不到肯定和鼓励,还不断遭受嘲讽、打击或谩骂,就可能对康复丧失信心,于是自暴自弃。

对于第一种原因,要改变治疗策略,争取症状的全面缓解;对于第二种情况,关键在于改变不合理的认知模式。要对康复过程有一个合理的预期,做好打持久战的准备,避免贪多图快,循序渐进促进功能的康复。

对于第三种情况,可进行家庭治疗,给患者营造一个有爱、包容的成长环境,对患者康复过程中的点滴进步及时肯定,对康复过程中遭遇的挫折给予积极鼓励,让患者时刻对康复持有信心。

张进:双相用药后,有时会加剧焦虑和强迫,这是药物引发还是病症本身的发展?该如何应对?

甘照宇:确实,有些药物如奥氮平、氯氮平和利培酮,在高剂量使用情况下有可能加剧焦虑和强迫。遇到这种情况,要将可疑的药物减量或逐渐停用,必要时换用兼具抗焦虑、抗强迫的心境稳定剂如喹硫平等。

甘照宇简介: 

中山大学附属第三医院精神科主任医师、医学博士、硕士生导师、情感障碍专科副主任。长期致力于双相情感障碍的早期识别、早期诊断以及治疗方案优化的临床研究,擅长各类情绪障碍、睡眠障碍以及性心理障碍的临床诊治。曾主持各级课题7项,参与国际多中心合作课题1项。主编科普专著2部,副主编专著1部,参编国家统编教材8部、校级教材1部。先后以第一作者或通讯作者发表论著40余篇,其中SCI收录论文10篇。曾获Fung奖学金全额资助赴牛津大学访问学习。曾获“羊城好医生”、“健康中国精神卫生守护者”、“广州科普名师”称号。



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