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【抑郁完整认知】之二:药物治疗是对抑郁直接、硬性的矫正

上篇文章讲到,抑郁是人体对于耗竭的消极自我调整。抑郁古已有之,在抗抑郁药发明之前,人类的抑郁大多是靠消极调整(被动休息)自愈的。
 
但这样的被动调整毕竟不可控。首先患者不知道这是调整,心不甘,情不愿,意志沦落,信心丧失,很有可能走上绝路;其次,患者大多没有条件从容调整。面对艰难时世,心焦气躁,害怕被甩出人生轨道,急于上班、上学,调整往往被打断,前功尽弃,甚至陷入恶性循环。
 
因此,仅仅被动调整是不够的,积极调整是必须的。其中首当其冲是药物治疗。
 
关于药物治疗,不知为何,这个并不复杂的问题,在现实中总是存在永恒的争论。支持者、反对者旗鼓相当,争执不下。支持者认为只有药物治疗才能真正解决问题;反对者则视之为洪水猛兽,有害无益。
 
对药物治疗的不同理解,将直接影响治疗的策略、路径选择,进而影响治疗的效果。本文的主旨,即在分析药物治疗的利弊,以及应该以什么样的态度对待药物治疗。
 
(一)药物治疗绕过病因,以消除症状为目标
 
我们首先来回顾一下,抗抑郁药物是怎么发明的。
 
人类历史上最早的抗抑郁症药物,叫异烟肼,其实最初用来治疗结核病的。在做药物实验时,意外发现结核病患者服用异烟肼后,会出现欣快情绪。顺着这个路径,第一代、第二代抗抑郁症药物陆续被研制出来。
 
无数次实践中,这些抗抑郁药物被发现有两大特点:一是可以有效地缓解抑郁症状;二是能够调节患者大脑中神经递质的浓度。于是大致可以判断:抑郁症状和三种神经递质之间,存在某种对应关系。
 
不过,这一切至今只停留在现象描述层面。相关性确实存在,但为什么相关?抑郁症状为什么能消除?机理尚不清楚。如前所述,关于抑郁的发病机制,目前仅有一些假说(如神经递质假说),它们都有一些研究成果作为论据,但有时也相互矛盾,甚至相互否定。
 
由此看出,抗抑郁药物只是对症治疗,而非对因治疗。它跳过了造成抑郁的原因(耗竭),试图通过调整神经递质,改变大脑功能,直接消除“症状”。
 
对此,我自己就有深刻感受:用药见效后,那些困扰自己的烦恼还在,但是灰暗的心境却活生生被提亮了。
 
所以,抗抑郁药物是对抑郁症状直接、快速、硬性的矫正。
 
写到这里,我们可以回顾一下上一篇的观点:抑郁的本质是能量耗竭,于是大脑启动调节机制,减少活动,强制休息。
 
从这个角度看,如果二话不说,直接使用抗抑郁药物消除症状,是不是太直接、太粗暴了?因为这相当于剥夺了患者休养生息的机会。
 
理论上,当抑郁爆发,给患者留一些休养生息的机会是必须的。不然,直接消除症状,相当于打了一针强心针,让患者勉力支撑,可能会进一步加剧耗竭。
 
好在现实中,这个可能性并不存在。因为大多数人,出于无知、惰性和病耻感,不到万不得已,是不愿意去医院看病的,遑论吃药。一般来说,一个患者,从出现症状到承认疾病,再到就诊吃药,再到吃药见效,都要走很长一段弯路,事实上给调整留下了一定的时间和空间。
 
比如我自己,从开始觉得累,到快感减退,到减少活动,再到去医院看病,至少用了三年。和我一样,对大多数人来说,采用药物治疗,不是太早,而是太晚。
 
在此顺便谈另一个问题:很多人担心,抑郁没有及时治疗,会不会越来越重?
 
据我观察,这不是必然。抑郁是一种自限性疾病,是可以自愈的。也就是说,抑郁未能及时治疗,固然不是好事,但也未必一定带来严重后果。现实中,很多患者从未治疗,一生反反复复,尽管生活缺乏质量,也未见得会全面崩溃。
 
当然也有观点说,如果患者抑郁时间太长,大脑某些部位会出现器质性的、不可逆的病变。但这个说法并没有获得严格的、精确的验证。
 
也许现实中更需要防止的,不是耽误治疗,而是胡乱治疗,结果被治乱、治坏。由于精神疾病的复杂性,以及中国基层精神医疗资源严重不足,很多患者不能得到专业诊治,其病情一开始可能并不复杂,但经过多次误诊、不当用药,结果,疾病的本来面目、病情的发展、药物的副作用等等,搅合在一起,给后续的治疗和康复带来了额外的麻烦。
 
所以,抑郁不能不治,也不能瞎治。
 
(二)药物治疗是相对最可把握的选择
 
刚才提到,药物治疗治标不治本。既如此,是否还有意义?很多反对者就是因为这个原因,对药物治疗不屑一顾。
 
这个疑虑现实给出了回答:当然有意义。
 
治疗的目的是解除病痛。医学上本来就有“对症治疗”和“对因治疗”之说,在很多时候,治标和治本,并无高下之分。对于很多自限性疾病,缓解症状足矣。比如感冒,也是一种自限性疾病,治疗感冒也是“治标”,只要能缓解头疼、鼻塞、咽痛症状就行,何须治本?
 
对于抑郁来说,药物治疗能够有效地缓解痛苦,改善心境,增强动力,避免自杀,从而为采取心理治疗和其他疗愈方式赢得了时间和空间,其意义无论怎么评估都不过分。
 
不要小看一粒粒小小的药品,它是科学的结晶。相信药物,就是相信科学。可以说,自从人类发明抗抑郁药后,抑郁治疗就进入了一个新天地。
 
但是,在现实中,药物治疗是受到排斥的。很多患者发现自己得病后,首先希望侥幸过关;实在不行会想着吃点中药;或者去做心理咨询,再或者打坐、瑜伽之类。几乎每一位患者,在决定采取药物治疗之前,都有这样的思想斗争:吃药是不是就说明我确实病了?吃药到底管不管用?有没有副作用?会不会上瘾?
 
这些都是我们选择接受药物治疗的障碍。在此,我来做一个剖析,希望能打消大家对药物治疗的疑虑。
 
我认为,对于部分患者来说,吃药不是“好不好”的问题,而是“不得不”的问题。
 
为什么患者普遍对吃药如此疑虑?这些年,我接待了大量患者,发现他们对于药物治疗有两个顾虑:其一,担心药物有副作用;其二,会形成药物依赖。
 
先分析副作用。精神科药物作用于大脑和中枢神经,副作用确实比其他药物要大一些。很多患者不能接受副作用,因此不愿吃药。
 
的确,副作用确实存在,但也没那么可怕。药物说明书上载明的副作用,可以理解为“免责条款”,出现的概率其实很低;副作用的大小和患者本身关系很大,也与其服药时的内环境有关。何况,多数副作用很快就可缓解、适应,不会给人体造成长期后果。无论如何,副作用和精神疾病对人的摧残相比,微不足道。
 
因此,在疾病和副作用之间,应是“两害相权取其轻”。这个道理,不难理解吧?
 
其次,关于药物医疗,即“上瘾”。
 
精神科用药有两个特点:一是需要较长时间才能起效;二是见效后不能立刻停药,往往需要维持治疗一年以上时间,甚至更长。有些患者不能坚持到药物见效,或者一旦见效就迫不及待停药,造成复发。正因为此,很多人以为吃药会“上瘾”。
 
其实这是一个误解。药物研究证明,抗抑郁药没有成瘾性。之所以要长时间服用,是因为大脑要保持神经递质的浓度,暂时离不开抗抑郁药物。
 
我多次对病友打过一个比方:一个人,骨折了,不能走路。这时,需要有一根拐杖,帮助他,为他助力,让他能够站稳往前走;这根拐杖不能轻易撤,要等他骨头长结实了,恢复行走功能后,再慢慢地、一点点地撤除。我们能因此说患者是“拐杖依赖”吗?
 
除了打消上述疑虑,还应该看到,药物治疗有很多优点:首先,对患者要求不高。患者只要遵从医嘱,坚持服药,足量足疗程,该起作用就会起作用;
 
其次,尽管药物起效需要一段时间,两周到一个月不等,但相对于心理治疗,还算是较快的;
 
第三,还是与心理治疗相比,药物治疗相对便宜,患者经济负担相对较轻;
 
第四,药物治疗的依据是科学,因此可操作、可复制、可验证、可重现,是靠得住的。
 
正因为此,对于治疗抑郁,我不敢说药物是最好的选择,但至少是相对最可把握的选择。
 
(三)承认药物治疗的局限性
 
刚才说了这么多药物治疗的优点。为完整起见,也需要客观评述药物治疗的局限性。
 
药物治疗肯定不完美,否则也就不会遭到那么多的反对了。我认为,药物治疗最大的局限是其疗效的不确定:一是不知道到底有没有效果;二是不知道它什么时候能起效;三是不知道这效果能不能一直保持下去。毕竟造成身心耗竭的因素还在,一旦旧景重现,难免故态重萌。
 
经验表明,抗抑郁药物治疗的应答率大约是80%,有效率大约是60%。也就是说,大约40%的患者,用药是无效的。这还不包括误诊、用药不当、患者缺乏服药依从性等情况。
 
也就是说,即使医生做出了正确的诊断,找到了对症的药物组合并剂量,患者也努力配合,坚持足量足疗程服药,仍然会有大约40%的患者治疗效果不明显。
 
所以,精神科用药,存在“碰运气”的状况。患者要想知道抗抑郁药是否起作用,唯一的办法就是尝试,然后等待。医生和患者,都需要耐心试药、调药。
 
另一种情况是,有些患者虽然用药见效,但好得不彻底。比如仍然会头疼、头晕,认知能力、感受能力、情绪等也没有完全好转。这些就叫做残留症状。很多患者隐隐约约觉得自己好了,但总觉得哪儿不对劲,对于生活不能全身心投入。
 
很多患者咨询我时,会反复问:“我好了么?”我的看法是,如果患者真正好了,他是会忘记自己的病的;如果还在反复琢磨自己有没有好,那就是没有彻底好。
 
第三种情况是,仅仅药物治疗不能避免复发。且不说患者不能坚持服药,过早停药;确实我见过一些患者,即使严格遵守医嘱服药,仍然会复发。这就说明药物治疗不能解决所有问题。如果不同步给患者补充能量,就相当于打强心针。尽管患者可以正常生活,还是很容易再次耗竭,即所谓“复发”。
 
所有,药物治疗是有效的,在很多时候是必须的,但其效果也是有限的。药物治疗有其适用范围,它是一个有效手段,不应抵触,也不必夸大。
 
(四)什么情况下需要用药物治疗?
 
那么,具体到每一位患者,该如何选择呢?
 
先讲两个真实的故事。
 
一个男孩,因学业压力突然辍学。他拒绝和外界交流,把自己关在家里,没日没夜打游戏。怨恨父母,认为一切都是父母害的。父母很着急,带他去做心理治疗,毫无效果。耗了两个多月,孩子出现躯体症状。父母带他去精神专科医院看病,诊断为抑郁症,疑似双相。
 
起先家长对医生的诊断也将信将疑,没想到用药仅三四天,孩子情绪好转。一周后,一改往日消沉低落的状态,主动说话、做事。本来对前途悲观失望,现在觉得“有奔头”。有一夜和妈妈聊天,聊了整整一夜,把心事都对妈妈说了。和妈妈旅行,主动把座位让给妈妈,揽着妈妈的肩膀看视频。妈妈且喜且忧,带孩子去复诊。医生确诊为双相,立刻调整用药。一周后,孩子渐渐稳定。
 
另一个故事的主角也是男孩,同样辍学。家长直接带他去看病,诊断为抑郁症,用药治疗。但是孩子对药物不敏感,治疗数月,既不起效,也没有副作用。无奈去看心理医生,采用认知行为疗法。孩子很感兴趣,坚持训练一年多,认知获得调整,症状消失,成功复学。
 
两个故事,说明了一个道理:积极干预即药物治疗和心理治疗,不存在哪个好、哪个不好的问题,而是哪个更适合的问题;药物治疗和心理治疗也是不排斥的,完全可以同步进行,或交替进行,重要的是把握分寸和尺度。
 
当然,如果一定要二选一,我认为,以下情况下,患者必须首选药物治疗:1. 病情急性发作,来势凶猛;2. 生物因素是主要病因,心理和环境影响不大;患者病情严重,严重缺乏动力,无心无力做事;4. 找不到合适的心理医生;5. 经济困难,无力支付长期、高额心理治疗费用。
 
需要承认,当下抑郁症药物治疗确实不够理想,但暂时没有别的疗法可以全面替代。尝试药物治疗,必然是大多数患者的现实选择。
 
简单概括:药物治疗是首选项,心理治疗是必选项。
 
至于为什么说心理治疗是必选项?心理治疗需要注意什么?且待下一篇分解。(待续)
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