【抑郁完整认知】之二：药物治疗是对抑郁直接、硬性的矫正-张进的博客-财新网

上篇文章讲到，抑郁是人体对于耗竭的消极自我调整。抑郁古已有之，在抗抑郁药发明之前，人类的抑郁大多是靠消极调整（被动休息）自愈的。

但这样的被动调整毕竟不可控。首先患者不知道这是调整，心不甘，情不愿，意志沦落，信心丧失，很有可能走上绝路；其次，患者大多没有条件从容调整。面对艰难时世，心焦气躁，害怕被甩出人生轨道，急于上班、上学，调整往往被打断，前功尽弃，甚至陷入恶性循环。

因此，仅仅被动调整是不够的，积极调整是必须的。其中首当其冲是药物治疗。

关于药物治疗，不知为何，这个并不复杂的问题，在现实中总是存在永恒的争论。支持者、反对者旗鼓相当，争执不下。支持者认为只有药物治疗才能真正解决问题；反对者则视之为洪水猛兽，有害无益。

对药物治疗的不同理解，将直接影响治疗的策略、路径选择，进而影响治疗的效果。本文的主旨，即在分析药物治疗的利弊，以及应该以什么样的态度对待药物治疗。

（一）药物治疗绕过病因，以消除症状为目标

我们首先来回顾一下，抗抑郁药物是怎么发明的。

人类历史上最早的抗抑郁症药物，叫异烟肼，其实最初用来治疗结核病的。在做药物实验时，意外发现结核病患者服用异烟肼后，会出现欣快情绪。顺着这个路径，第一代、第二代抗抑郁症药物陆续被研制出来。

无数次实践中，这些抗抑郁药物被发现有两大特点：一是可以有效地缓解抑郁症状；二是能够调节患者大脑中神经递质的浓度。于是大致可以判断：抑郁症状和三种神经递质之间，存在某种对应关系。

不过，这一切至今只停留在现象描述层面。相关性确实存在，但为什么相关？抑郁症状为什么能消除？机理尚不清楚。如前所述，关于抑郁的发病机制，目前仅有一些假说（如神经递质假说），它们都有一些研究成果作为论据，但有时也相互矛盾，甚至相互否定。

由此看出，抗抑郁药物只是对症治疗，而非对因治疗。它跳过了造成抑郁的原因（耗竭），试图通过调整神经递质，改变大脑功能，直接消除“症状”。

对此，我自己就有深刻感受：用药见效后，那些困扰自己的烦恼还在，但是灰暗的心境却活生生被提亮了。

所以，抗抑郁药物是对抑郁症状直接、快速、硬性的矫正。

写到这里，我们可以回顾一下上一篇的观点：抑郁的本质是能量耗竭，于是大脑启动调节机制，减少活动，强制休息。

从这个角度看，如果二话不说，直接使用抗抑郁药物消除症状，是不是太直接、太粗暴了？因为这相当于剥夺了患者休养生息的机会。

理论上，当抑郁爆发，给患者留一些休养生息的机会是必须的。不然，直接消除症状，相当于打了一针强心针，让患者勉力支撑，可能会进一步加剧耗竭。

好在现实中，这个可能性并不存在。因为大多数人，出于无知、惰性和病耻感，不到万不得已，是不愿意去医院看病的，遑论吃药。一般来说，一个患者，从出现症状到承认疾病，再到就诊吃药，再到吃药见效，都要走很长一段弯路，事实上给调整留下了一定的时间和空间。

比如我自己，从开始觉得累，到快感减退，到减少活动，再到去医院看病，至少用了三年。和我一样，对大多数人来说，采用药物治疗，不是太早，而是太晚。

在此顺便谈另一个问题：很多人担心，抑郁没有及时治疗，会不会越来越重？

据我观察，这不是必然。抑郁是一种自限性疾病，是可以自愈的。也就是说，抑郁未能及时治疗，固然不是好事，但也未必一定带来严重后果。现实中，很多患者从未治疗，一生反反复复，尽管生活缺乏质量，也未见得会全面崩溃。

当然也有观点说，如果患者抑郁时间太长，大脑某些部位会出现器质性的、不可逆的病变。但这个说法并没有获得严格的、精确的验证。

也许现实中更需要防止的，不是耽误治疗，而是胡乱治疗，结果被治乱、治坏。由于精神疾病的复杂性，以及中国基层精神医疗资源严重不足，很多患者不能得到专业诊治，其病情一开始可能并不复杂，但经过多次误诊、不当用药，结果，疾病的本来面目、病情的发展、药物的副作用等等，搅合在一起，给后续的治疗和康复带来了额外的麻烦。

所以，抑郁不能不治，也不能瞎治。

（二）药物治疗是相对最可把握的选择

刚才提到，药物治疗治标不治本。既如此，是否还有意义？很多反对者就是因为这个原因，对药物治疗不屑一顾。

这个疑虑现实给出了回答：当然有意义。

治疗的目的是解除病痛。医学上本来就有“对症治疗”和“对因治疗”之说，在很多时候，治标和治本，并无高下之分。对于很多自限性疾病，缓解症状足矣。比如感冒，也是一种自限性疾病，治疗感冒也是“治标”，只要能缓解头疼、鼻塞、咽痛症状就行，何须治本？

对于抑郁来说，药物治疗能够有效地缓解痛苦，改善心境，增强动力，避免自杀，从而为采取心理治疗和其他疗愈方式赢得了时间和空间，其意义无论怎么评估都不过分。

不要小看一粒粒小小的药品，它是科学的结晶。相信药物，就是相信科学。可以说，自从人类发明抗抑郁药后，抑郁治疗就进入了一个新天地。

但是，在现实中，药物治疗是受到排斥的。很多患者发现自己得病后，首先希望侥幸过关；实在不行会想着吃点中药；或者去做心理咨询，再或者打坐、瑜伽之类。几乎每一位患者，在决定采取药物治疗之前，都有这样的思想斗争：吃药是不是就说明我确实病了？吃药到底管不管用？有没有副作用？会不会上瘾？

这些都是我们选择接受药物治疗的障碍。在此，我来做一个剖析，希望能打消大家对药物治疗的疑虑。

我认为，对于部分患者来说，吃药不是“好不好”的问题，而是“不得不”的问题。

为什么患者普遍对吃药如此疑虑？这些年，我接待了大量患者，发现他们对于药物治疗有两个顾虑：其一，担心药物有副作用；其二，会形成药物依赖。

先分析副作用。精神科药物作用于大脑和中枢神经，副作用确实比其他药物要大一些。很多患者不能接受副作用，因此不愿吃药。

的确，副作用确实存在，但也没那么可怕。药物说明书上载明的副作用，可以理解为“免责条款”，出现的概率其实很低；副作用的大小和患者本身关系很大，也与其服药时的内环境有关。何况，多数副作用很快就可缓解、适应，不会给人体造成长期后果。无论如何，副作用和精神疾病对人的摧残相比，微不足道。

因此，在疾病和副作用之间，应是“两害相权取其轻”。这个道理，不难理解吧？

其次，关于药物医疗，即“上瘾”。

精神科用药有两个特点：一是需要较长时间才能起效；二是见效后不能立刻停药，往往需要维持治疗一年以上时间，甚至更长。有些患者不能坚持到药物见效，或者一旦见效就迫不及待停药，造成复发。正因为此，很多人以为吃药会“上瘾”。

其实这是一个误解。药物研究证明，抗抑郁药没有成瘾性。之所以要长时间服用，是因为大脑要保持神经递质的浓度，暂时离不开抗抑郁药物。

我多次对病友打过一个比方：一个人，骨折了，不能走路。这时，需要有一根拐杖，帮助他，为他助力，让他能够站稳往前走；这根拐杖不能轻易撤，要等他骨头长结实了，恢复行走功能后，再慢慢地、一点点地撤除。我们能因此说患者是“拐杖依赖”吗？

除了打消上述疑虑，还应该看到，药物治疗有很多优点：首先，对患者要求不高。患者只要遵从医嘱，坚持服药，足量足疗程，该起作用就会起作用；

其次，尽管药物起效需要一段时间，两周到一个月不等，但相对于心理治疗，还算是较快的；

第三，还是与心理治疗相比，药物治疗相对便宜，患者经济负担相对较轻；

第四，药物治疗的依据是科学，因此可操作、可复制、可验证、可重现，是靠得住的。

正因为此，对于治疗抑郁，我不敢说药物是最好的选择，但至少是相对最可把握的选择。

（三）承认药物治疗的局限性

刚才说了这么多药物治疗的优点。为完整起见，也需要客观评述药物治疗的局限性。

药物治疗肯定不完美，否则也就不会遭到那么多的反对了。我认为，药物治疗最大的局限是其疗效的不确定：一是不知道到底有没有效果；二是不知道它什么时候能起效；三是不知道这效果能不能一直保持下去。毕竟造成身心耗竭的因素还在，一旦旧景重现，难免故态重萌。

经验表明，抗抑郁药物治疗的应答率大约是80%，有效率大约是60%。也就是说，大约40%的患者，用药是无效的。这还不包括误诊、用药不当、患者缺乏服药依从性等情况。

也就是说，即使医生做出了正确的诊断，找到了对症的药物组合并剂量，患者也努力配合，坚持足量足疗程服药，仍然会有大约40%的患者治疗效果不明显。

所以，精神科用药，存在“碰运气”的状况。患者要想知道抗抑郁药是否起作用，唯一的办法就是尝试，然后等待。医生和患者，都需要耐心试药、调药。

另一种情况是，有些患者虽然用药见效，但好得不彻底。比如仍然会头疼、头晕，认知能力、感受能力、情绪等也没有完全好转。这些就叫做残留症状。很多患者隐隐约约觉得自己好了，但总觉得哪儿不对劲，对于生活不能全身心投入。

很多患者咨询我时，会反复问：“我好了么？”我的看法是，如果患者真正好了，他是会忘记自己的病的；如果还在反复琢磨自己有没有好，那就是没有彻底好。

第三种情况是，仅仅药物治疗不能避免复发。且不说患者不能坚持服药，过早停药；确实我见过一些患者，即使严格遵守医嘱服药，仍然会复发。这就说明药物治疗不能解决所有问题。如果不同步给患者补充能量，就相当于打强心针。尽管患者可以正常生活，还是很容易再次耗竭，即所谓“复发”。

所有，药物治疗是有效的，在很多时候是必须的，但其效果也是有限的。药物治疗有其适用范围，它是一个有效手段，不应抵触，也不必夸大。

（四）什么情况下需要用药物治疗？

那么，具体到每一位患者，该如何选择呢？

先讲两个真实的故事。

一个男孩，因学业压力突然辍学。他拒绝和外界交流，把自己关在家里，没日没夜打游戏。怨恨父母，认为一切都是父母害的。父母很着急，带他去做心理治疗，毫无效果。耗了两个多月，孩子出现躯体症状。父母带他去精神专科医院看病，诊断为抑郁症，疑似双相。

起先家长对医生的诊断也将信将疑，没想到用药仅三四天，孩子情绪好转。一周后，一改往日消沉低落的状态，主动说话、做事。本来对前途悲观失望，现在觉得“有奔头”。有一夜和妈妈聊天，聊了整整一夜，把心事都对妈妈说了。和妈妈旅行，主动把座位让给妈妈，揽着妈妈的肩膀看视频。妈妈且喜且忧，带孩子去复诊。医生确诊为双相，立刻调整用药。一周后，孩子渐渐稳定。

另一个故事的主角也是男孩，同样辍学。家长直接带他去看病，诊断为抑郁症，用药治疗。但是孩子对药物不敏感，治疗数月，既不起效，也没有副作用。无奈去看心理医生，采用认知行为疗法。孩子很感兴趣，坚持训练一年多，认知获得调整，症状消失，成功复学。

两个故事，说明了一个道理：积极干预即药物治疗和心理治疗，不存在哪个好、哪个不好的问题，而是哪个更适合的问题；药物治疗和心理治疗也是不排斥的，完全可以同步进行，或交替进行，重要的是把握分寸和尺度。

当然，如果一定要二选一，我认为，以下情况下，患者必须首选药物治疗：1. 病情急性发作，来势凶猛；2. 生物因素是主要病因，心理和环境影响不大；患者病情严重，严重缺乏动力，无心无力做事；4. 找不到合适的心理医生；5. 经济困难，无力支付长期、高额心理治疗费用。

需要承认，当下抑郁症药物治疗确实不够理想，但暂时没有别的疗法可以全面替代。尝试药物治疗，必然是大多数患者的现实选择。

简单概括：药物治疗是首选项，心理治疗是必选项。

至于为什么说心理治疗是必选项？心理治疗需要注意什么？且待下一篇分解。（待续）

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